Venetoclax e azacitidina seguiti da trapianto allogenico possono migliorare la prognosi rispetto alla terapia di mantenimento nei pazienti con LAM >60 anni di etá di nuova diagnosi

Nell’arco del 2020 e 2021, in molti Centri Ematologici, soprattutto negli USA, venetoclax piú azacitidina (VEN/AZA) è diventato uno standard of care nella terapia di prima linea della leucemia acuta mieloide (LAM) nei pazienti di età superiore a 60 anni, nonostante ancora non siano stati pubblicati dati randomizzati di confronto con la chemioterapia intensiva in pazienti fit e di età compresa tra i 60-70 anni (Ferrara F et al, 2020; Winters AC et al, 2019; DiNardo CD et al, 2020). Inoltre, il vantaggio del regime VEN/AZA, rispetto alla chemioterapia intensiva, deve ancora essere verificato anche in termini di entità/profondità della riduzione della malattia residua (Ferrara F et al, 2020; Winters AC et al, 2019). Pur con tali cautele e problematiche, avvertite prevalentemente dai Centri Ematologici Europei, iniziano a comparire le prime pubblicazioni riguardanti la fattibilità e l’efficacia di un consolidamento trapiantologico allogenico (Allo-SCT) dopo induzione con VEN/AZA.

In questo lavoro gli Autori riportano l’algoritmo decisionale terapeutico che ha condotto ad Allo-SCT (e riportano l’outcome della procedura trapiantologica) in una coorte di 119 pazienti con LAM di nuova diagnosi (non CBF) di età superiore a 60 anni, che avevano ricevuto terapia di prima linea con VEN/AZA.

Come riportato nella flow chart della Figura I, dei 119 pazienti trattati 58 venivano riferiti ad un team trapiantologico per valutarne l’idoneità all’Allo-SCT e, di questi, 52 (44% della coorte totale) venivano considerati eligibili per il trapianto. Dei 52 eligibili, 21 venivano effettivamente trapiantati (18% della coorte totale), mentre gli altri 31 rifiutavano/non eseguivano il trapianto.

 

Figura I: Pazienti e lineeguida per il trapianto. Diagramma di flusso indicante i numeri dei pazienti e le lineeguida per la raccomandazione di Allo-trapianto (SCT).

 

La Tabella I riporta le caratteristiche dei pazienti eligibili per il trapianto allogenico e trapiantati (21-SCT patients) e quelle dei pazienti eligibili ma non trapiantati (31-SCTETD patients). I 2 gruppi differivano sostanzialmente solo per etá (significativamente maggiore nel gruppo eligibili non trapiantati). Ben 14/21 dei pazienti trapiantati (67%) aveva ricevuto un trapianto da cordone. La sopravvivenza globale (OS) é risultata significativamente migliore nei 21 pazienti Allo-SCT (sopravvivenza globale, OS: non raggiunta) rispetto a quella dei 31 pazienti idonei all’Allo-SCT ma non trapiantati (mediana OS: 518 giorni) (p = 0,01).

 

Tabella I: Caratteristiche dei pazienti, della LAM e dell’Allo-SCT (confronto tra il gruppo dei pazienti eligibili e trapiantati e il gruppo dei pazienti eligibili ma non trapiantati).

 

La Figura II evidenzia chiaramente la migliore OS degli Allo-SCT rispetto sia ai pazienti elegibili ma non trapiantati e sia ai pazienti non candidati all’Allo-SCT.

Figura II: Sopravvivenza globale (OS) dei pazienti Allo-SCT, dei pazienti Allo-SCT eligibili ma non trapiantati, e dei pazienti non idonei all’Allo-SCT.

 

La Figura III mostra la bassa Transplant Related Mortality osservata (TRM inferiore al 15%) e una incidenza di recidiva (CIR) che va a plateau e si mantiene al di sotto del 20%.

 

Figura III: Outcome dei pazienti Allo-SCT-CI: recidiva e mortalitá legata al trapianto (TRM).

 

Gli Autori concludono che questi dati preliminari sono molto incoraggianti e supportano la fattibilità e l’efficacia di un programma sequenziale VEN/AZA + Allo-SCT anche in pazienti selezionati (valutazione di idoneitá da parte di un team trapiantologico) e di età superiore a 60 anni. Attualmente è inoltre aperto un clinical trial negli USA che prevede una induzione con VEN/AZA seguita da Allo-SCT pazienti piu giovani con LAM (NCT03573024).

 

Fonte:

Pollyea DA, Winters A, McMahon C, et al. Venetoclax and azacitidine followed by allogeneic transplant results in excellent outcomes and may improve outcomes versus maintenance therapy among newly diagnosed AML patients older than 60. Bone Marrow Transplant. 2021 Oct 13. Epub ahead of print.

 

BIBLIOGRAFIA

• Ferrara F. Venetoclax plus hypomethylating agents or low-dose cytarabine in acute myeloid leukemia: all that glitters is gold? Blood Cancer Journal 2020; 10: 10.
• Winters AC, Gutman JA, Purev E, et al. Real-world experience of venetoclax with azacitidine for untreated patients with acute myeloid leukemia. Blood Adv. 2019;3:2911.
• DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383:617–29.