Venetoclax e azacitidina seguiti da trapianto allogenico possono migliorare la prognosi rispetto alla terapia di mantenimento nei pazienti con LAM >60 anni di etá di nuova diagnosi
Nell’arco del 2020 e 2021, in molti Centri Ematologici, soprattutto negli USA, venetoclax piú azacitidina (VEN/AZA) è diventato uno standard of care nella terapia di prima linea della leucemia acuta mieloide (LAM) nei pazienti di età superiore a 60 anni, nonostante ancora non siano stati pubblicati dati randomizzati di confronto con la chemioterapia intensiva in pazienti fit e di età compresa tra i 60-70 anni (Ferrara F et al, 2020; Winters AC et al, 2019; DiNardo CD et al, 2020). Inoltre, il vantaggio del regime VEN/AZA, rispetto alla chemioterapia intensiva, deve ancora essere verificato anche in termini di entità/profondità della riduzione della malattia residua (Ferrara F et al, 2020; Winters AC et al, 2019). Pur con tali cautele e problematiche, avvertite prevalentemente dai Centri Ematologici Europei, iniziano a comparire le prime pubblicazioni riguardanti la fattibilità e l’efficacia di un consolidamento trapiantologico allogenico (Allo-SCT) dopo induzione con VEN/AZA.
In questo lavoro gli Autori riportano l’algoritmo decisionale terapeutico che ha condotto ad Allo-SCT (e riportano l’outcome della procedura trapiantologica) in una coorte di 119 pazienti con LAM di nuova diagnosi (non CBF) di età superiore a 60 anni, che avevano ricevuto terapia di prima linea con VEN/AZA.
Come riportato nella flow chart della Figura I, dei 119 pazienti trattati 58 venivano riferiti ad un team trapiantologico per valutarne l’idoneità all’Allo-SCT e, di questi, 52 (44% della coorte totale) venivano considerati eligibili per il trapianto. Dei 52 eligibili, 21 venivano effettivamente trapiantati (18% della coorte totale), mentre gli altri 31 rifiutavano/non eseguivano il trapianto.
Figura I: Pazienti e lineeguida per il trapianto. Diagramma di flusso indicante i numeri dei pazienti e le lineeguida per la raccomandazione di Allo-trapianto (SCT).
La Tabella I riporta le caratteristiche dei pazienti eligibili per il trapianto allogenico e trapiantati (21-SCT patients) e quelle dei pazienti eligibili ma non trapiantati (31-SCTETD patients). I 2 gruppi differivano sostanzialmente solo per etá (significativamente maggiore nel gruppo eligibili non trapiantati). Ben 14/21 dei pazienti trapiantati (67%) aveva ricevuto un trapianto da cordone. La sopravvivenza globale (OS) é risultata significativamente migliore nei 21 pazienti Allo-SCT (sopravvivenza globale, OS: non raggiunta) rispetto a quella dei 31 pazienti idonei all’Allo-SCT ma non trapiantati (mediana OS: 518 giorni) (p = 0,01).
Tabella I: Caratteristiche dei pazienti, della LAM e dell’Allo-SCT (confronto tra il gruppo dei pazienti eligibili e trapiantati e il gruppo dei pazienti eligibili ma non trapiantati).
La Figura II evidenzia chiaramente la migliore OS degli Allo-SCT rispetto sia ai pazienti elegibili ma non trapiantati e sia ai pazienti non candidati all’Allo-SCT.
Figura II: Sopravvivenza globale (OS) dei pazienti Allo-SCT, dei pazienti Allo-SCT eligibili ma non trapiantati, e dei pazienti non idonei all’Allo-SCT.
La Figura III mostra la bassa Transplant Related Mortality osservata (TRM inferiore al 15%) e una incidenza di recidiva (CIR) che va a plateau e si mantiene al di sotto del 20%.
Figura III: Outcome dei pazienti Allo-SCT-CI: recidiva e mortalitá legata al trapianto (TRM).
Gli Autori concludono che questi dati preliminari sono molto incoraggianti e supportano la fattibilità e l’efficacia di un programma sequenziale VEN/AZA + Allo-SCT anche in pazienti selezionati (valutazione di idoneitá da parte di un team trapiantologico) e di età superiore a 60 anni. Attualmente è inoltre aperto un clinical trial negli USA che prevede una induzione con VEN/AZA seguita da Allo-SCT pazienti piu giovani con LAM (NCT03573024).
Fonte:
BIBLIOGRAFIA
- Ferrara F. Venetoclax plus hypomethylating agents or low-dose cytarabine in acute myeloid leukemia: all that glitters is gold? Blood Cancer Journal 2020; 10: 10.
- Winters AC, Gutman JA, Purev E, et al. Real-world experience of venetoclax with azacitidine for untreated patients with acute myeloid leukemia. Blood Adv. 2019;3:2911.
- DiNardo CD, Jonas BA, Pullarkat V, et al. Azacitidine and Venetoclax in Previously Untreated Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2020;383:617–29.