Trattamento con cellule CAR-T nei linfomi

Le cellule CAR-T sono linfociti T geneticamente modificati che esprimono sulla membrana recettori chimerici (Chimeric Antigen Receptor, CAR) specifici per un antigene tumorale. A seguito del riconoscimento antigenico, che avviene in modo MHC-indipendente, il linfocita chimerico si attiva e indirizza la propria attività citotossica verso la cellula bersaglio. La struttura molecolare dei CAR è stata progressivamente modificata nel tempo, aggiungendo alla porzione intracellulare del recettore uno (CAR di seconda generazione) o due (CAR di terza generazione) domini di costimolazione, al fine di aumentare la risposta proliferativa, l’attività citotossica e la persistenza in vivo dei linfociti trasdotti. Il principale antigene bersaglio studiato nei linfomi è l’antigene di linea B CD19: attualmente due farmaci costituiti da cellule CAR-T anti-CD19 (tisagenlecleucel e axicabtagene ciloleucel) sono approvati per l’uso clinico nei linfomi B diffusi a grandi cellule ricaduti/refrattari e un terzo (lisocabtagene maraleucel) è in fase avanzata di sperimentazione. Sono in corso studi con cellule CAR-T rivolte verso altri antigeni, tra cui CD20, CD22 e CD37.

 

Trattamento con cellule CAR-T nel linfoma B diffuso a grandi cellule

Il linfoma B diffuso a grandi cellule (DLBCL) ricaduto/refrattario è il setting in cui maggiormente è stato studiato l’impiego delle cellule CAR-T.

Lo studio ZUMA-1 ha valutato l’attività di axicabtagene ciloleucel (axi-cel), un CAR di seconda generazione prodotto con trasduzione retrovirale e caratterizzato dalla presenza del dominio co-stimolatorio CD28. In questo studio sono stati arruolati 111 pazienti affetti da DLBCL (circa il 75% della coorte), linfoma B primitivo del mediastino (PBMCL) e linfoma follicolare in trasformazione (tFL), ricaduti/refrattari dopo almeno 2 linee di terapia o in ricaduta precoce dopo trapianto autologo. Dieci pazienti non hanno ricevuto il trattamento per mancata produzione delle cellule CAR-T o rapida progressione di malattia durante la fase di produzione. Il tasso di risposta globale è stato dell’83%, quello di risposta completa (RC) del 58% con una mediana di tempo alla risposta di un mese. L’espansione in vivo delle cellule CAR-T correlava significativamente con la risposta e non vi erano differenze in termini di risposta tra diverse categorie di rischio, sia valutate secondo i modelli prognostici clinici (IPI, malattia bulky) che biologici (pazienti double expressors o double/triple hit) (Neelapu SS et al, 2017). Con un follow-up più prolungato è stato osservato che una quota di pazienti inizialmente classificata in risposta parziale o malattia stabile ha ottenuto la RC alle valutazioni successive e che il 37% dei pazienti in RC ha mantenuto tale risposta a oltre 2 anni dal trattamento, indicando l’ipotesi di una guarigione (Locke FL et al, 2019).

Lo studio JULIET ha valutato l’attività di tisagenlecleucel (tisa-cel), un CAR di seconda generazione prodotto con trasduzione lentivirale e caratterizzato, diversamente da axi-cel, dalla presenza del dominio di costimolazione 4-1BB. I criteri di inclusione erano simili a quelli dello studio precedente (pazienti con DLBCL o tFL ricaduti/refrattari dopo 2 linee di terapia). Anche in questo caso i pazienti trattati (n=111) sono stati meno di quelli arruolati (n=165) a causa della latenza tra arruolamento e disponibilità del prodotto terapeutico (mediana: 54 giorni). Durante tale periodo era ammesso, a differenza dello studio ZUMA-1, l’impiego di trattamenti “bridging”, che sono stati effettivamente erogati alla maggior parte dei pazienti (inclusi chemioterapia, rituximab, ibrutinib, lenalidomide). Il tasso di risposta globale dei pazienti che hanno effettivamente ricevuto le cellule CAR-T è stato del 52%, con un 40% di RC. Anche questo studio ha mostrato che la persistenza in vivo delle cellule CAR-T correlava con la progressiva conversione da risposte parziali a complete senza necessità di ulteriori trattamenti. A 12 mesi dal trattamento circa un terzo dei pazienti ha mantenuto la risposta ottenuta (Schuster SJ et al, 2019).

I risultati di questi studi hanno portato all’approvazione di axi-cel e tisa-cel anche in assenza di uno studio randomizzato che ne valutasse l’efficacia rispetto ad altre strategie di trattamento. Studi osservazionali in pazienti trattati con cellule CAR-T nella pratica clinica hanno evidenziato tassi e durata della risposta simili a quelli riportati negli studi registrativi, avendo incluso anche pazienti più anziani o con performance status più scadente. Due analisi in particolare sono state riportate all’ASH del 2019: uno studio su 533 pazienti (il 37% dei quali di età ≥ 65 anni) trattati con axi-cel commerciale negli Stati Uniti ha mostrato un tasso di risposta globale del 74% e una bassa incidenza di effetti collaterali severi (Pasquini MC et al, 2019), mentre in uno studio condotto in 8 diversi centri accademici degli Stati Uniti i tassi di risposta globale e RC con axi-cel commerciale (n=149) sono stati del 72% e 43% rispettivamente, e quelli con tisa-cel commerciale (n=75) sono stati del 59% e 44% rispettivamente (Riedell PA et al, 2019).

Lo studio TRANSCEND-NHL-001 ha infine valutato un terzo tipo di cellule CAR-T, denominato lisocabtagene maraleucel (liso-cel), che a differenza degli altri due è caratterizzato da una composizione cellulare quantitativa predefinita di linfociti T CD4+ e CD8+ in rapporto 1:1. I pazienti trattati in questo studio (n=268) erano affetti da DLBCL, PMBCL, tFL o linfoma follicolare ricaduto/refrattario. Anche in questo caso l’efficacia è risultata indipendente dai fattori di rischio clinico e biologico e i tassi di risposta globale e completa sono stati rispettivamente del 73% e 53% (Abramson JS et al, 2019).

Tutti gli studi clinici che hanno impiegato cellule CAR-T (anche in setting diversi dai linfomi) hanno evidenziato che tale trattamento è associato a specifiche tossicità. In particolare, la sindrome da rilascio di citochine è una risposta infiammatoria sistemica acuta che si manifesta nella maggior parte dei pazienti ed è caratterizzata da febbre, astenia, brividi, malessere, sintomi gastrointestinali, potendo nei casi più gravi arrivare a quadri di distress respiratorio e shock che necessitano di misure rianimatorie. La neurotossicità è una complicanza rilevata anche con altri trattamenti anti-CD19 (blinatumomab) e la cui patogenesi non è chiara: anche in questo caso i sintomi possono essere lievi (tremore, cefalea, vertigini) o evolvere in quadri neurologici clinicamente severi (afasia, atassia, crisi convulsive, coma). Negli studi sopra citati una sindrome da rilascio di citochine severa (grado≥3) è stata registrata nel 2-22% dei pazienti mentre sintomi da neurotossicità severa (grado≥3) sono stati registrati nel 10-28% dei casi (Tabella I).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabella I. Efficacia ed effetti collaterali delle cellule CAR-T nei linfomi B diffusi a grandi cellule

 

 

Trattamento con cellule CAR-T nel linfoma follicolare

In uno studio di fase 1/2 sono stati trattati 21 pazienti con linfoma follicolare ricaduto o refrattario, dei quali 13 in trasformazione istologica e 8 con linfoma follicolare non trasformato, questi ultimi con una mediana di 4 linee precedenti di trattamento. La terapia con cellule CAR-T ha determinato una risposta completa in 6 su 13 pazienti con linfoma trasformato (46%) e 7 su 8 con linfoma follicolare (88%), ad una mediana di 29 giorni dall’infusione. Tutti i pazienti con linfoma follicolare hanno mantenuto la risposta completa a un follow-up di 2 anni. Non si sono osservate in questo studio tossicità neurologica o sindrome da rilascio di citochine di grado severo e non sono state registrate differenze in termini di persistenza delle cellule CAR-T tra i due gruppi di pazienti (Hirayama AV et al, 2019). E’ in corso uno studio di fase 2 (ELARA), specificamente disegnato per pazienti con linfoma follicolare refrattario ad almeno 2 linee di trattamento (includenti sia rituximab che agenti alchilanti) o ricaduti entro 6 mesi da una linea di terapia sistemica successiva alla prima o entro 6 mesi dal termine del mantenimento o dopo trapianto autologo. Va tuttavia osservato che in questa categoria di pazienti, per i quali sono disponibili numerose opzioni terapeutiche per il trattamento della recidiva (nuovi anticorpi monoclonali, immunomodulanti, inibitori della via di segnalazione di BTK), il ruolo delle cellule CAR-T è ancora poco chiaro.

 

Trattamento con cellule CAR-T nel linfoma mantellare

Lo studio ZUMA-2 ha valutato l’attività di un costrutto chimerico simile ad axi-cel (KTE-X19) in 74 pazienti con linfoma mantellare ricaduto/refrattario dopo 1-5 linee di trattamento. Circa un terzo dei pazienti ha ricevuto una terapia “bridging” opzionale costituita da steroidi +/- ibrutinib o acalabrutinib e 68 pazienti sono stati effettivamente reinfusi con le cellule CAR-T dopo condizionamento con fludarabina/ciclofosfamide per 3 giorni (lo stesso schema impiegato nello studio ZUMA-1). Il tempo mediano dalla leucaferesi alla disponibilità delle cellule CAR-T è stato di 16 giorni. Il 93% dei pazienti ha risposto al trattamento e il 67% ha ottenuto una risposta completa, mantenuta al follow-up di 1 anno nel 78% dei casi. Tossicità neurologica e sindrome da rilascio di citochine di grado severo sono state registrate nel 15% e 31% dei casi rispettivamente (Wang ML et al, 2019).

In conclusione, le cellule CAR-T hanno dimostrato nei linfomi chiare evidenze di efficacia in pazienti resistenti a numerose precedenti linee di trattamento, inclusa la possibilità di remissioni mantenute a lungo termine. D’altra parte, questa strategia di trattamento presenta alcune criticità oggetto di vivace discussione scientifica, in particolare per quel che riguarda la persistenza non ottimale in alcuni pazienti, il rilevante profilo di tossicità che necessita di equipe multidisciplinari esperte, e i costi di produzione molto elevati.

 

BIBLIOGRAFIA

• Abramson JS, Palomba ML, Gordon LI, et al. Pivotal safety and efficacy results from Transcend NHL 001, a multicenter phase 1 study of lisocabtagene maraleucel (liso-cel) in relapsed/refractory (R/R) large B cell lymphomas. Blood (ASH annual meeting abstracts) 2019;134:241.
• Hirayama AV, Gauthier J, Hay KA, et al. High rate of durable complete remission in follicular lymphoma after CD19 CAR-T cell immunotherapy. Blood 2019;134:636-640.
• Locke FL, Ghobadi A, Jacobson CA, et al. Long-term safety and activity of axicabtagene ciloleucel in refractory large B-cell lymphoma (ZUMA-1): a single-arm, multicentre, phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2019;20:31-42.
• Neelapu SS, Locke FL, Bartlett NL, et al. Axicabtagene ciloleucel CAR T-cell therapy in refractory large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2017;377:2531-2544.
• Pasquini MC, Locke FL, Herrera AF, et al. Post-Marketing Use Outcomes of an Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor (CAR) T Cell Therapy, Axicabtagene Ciloleucel (Axi-Cel), for the Treatment of Large B Cell Lymphoma (LBCL) in the United States (US). Blood (ASH annual meeting abstracts) 2019;134:764.
• Riedell PA, Walling C, Nastoupil LJ, et al. A Multicenter Retrospective Analysis of Clinical Outcomes, Toxicities, and Patterns of Use in Institutions Utilizing Commercial Axicabtagene Ciloleucel and Tisagenlecleucel for Relapsed/Refractory Aggressive B-Cell Lymphomas. Blood (ASH annual meeting abstracts) 2019;134:1599.
• Schuster SJ, Bishop MR, Tam CS, et al. Tisagenlecleucel in adult relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2019b;380:45–56.
• Wang ML, Munoz J, Goy A, et al. KTE-X19, an anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor (CAR) T cell therapy, in patients (pts) with Relapsed/Refractory (R/R) Mantle Cell Lymphoma (MCL): results of the phase 2 ZUMA-2 study. Blood (ASH annual meeting abstracts) 2019;134:754.