Stereotipia recettoriale

Con il termine stereotipia recettoriale si intende la possibilità di individuare un B-cell receptor (BCR) pressoché identico in pazienti diversi affetti dalla stessa malattia (Messmer BT et al, 2004). L’identificazione di questo fenomeno è stata possibile a seguito del riconoscimento del ruolo prognostico dello stato mutazionale della regione variabile della catena pesante delle immunoglobuline (IGHV) nella LLC (Hamblin TJ et al, 1999), che ha permesso di avere a disposizione una mole crescente di dati relativi alle sequenze IGHV.
Le prime osservazioni in letteratura riportavano l’impiego predominante di alcuni geni IGHV rispetto ad altri (es. IGHV3-7, IGHV1-69, IGHV4-34) (Fais F et al, 1998; Hashimoto S et al, 1995; Johnson TA et al, 1997; Schroeder HW et al, 1994) con una variazione quantitativa e qualitativa dell’ipermutazione somatica secondo il gene IGHV impiegato (Fais F et al, 1998); ad esempio fu osservato che nei soggetti portatori del gene IGHV3-21 era presente un’elevata similarità dei siti di legame antigenico e una restrizione per il gene per la regione variabile della catena leggera lambda IGLV3-21 (Tobin G et al, 2003). Tale condizione avverrebbe causalmente con una probabilità di 10^-12, per cui queste evidenze suggeriscono l’esistenza di un epitopo antigenico comune (Stamatopoulos K et al, 2017). Studi successivi hanno evidenziato come la restrizione del sito di legame antigenico non fosse una peculiarità esclusiva dei casi con IGHV3-21, ma piuttosto una caratteristica più ampia del repertorio dei BCR nella LLC (Messmer BT et al, 2004; Ghiotto F et al, 2004; Ghia P et al, 2005; Tobin G et al, 2004; Widhopf GF et al, 2004).

Sottogruppi stereotipati

Nel corso degli anni sono stati identificati vari sottogruppi (o subset) di stereotipia recettoriale sia tra pazienti U-IGHV sia in pazienti M-IGHV, tutti caratterizzati da uno stesso BCR archetipico (Messmer BT et al, 2004; Ghiotto F et al, 2004; Ghia P et al, 2005; Tobin G et al, 2004; Widhopf GF et al, 2004; Stamatopoulos K et al, 2007; Murray F et al, 2008); tuttavia non tutti i pazienti affetti da LLC presentano un BCR stereotipato, ma soltanto un terzo di essi (Stamatopoulos K et al, 2017).
Per identificare un subset di stereotipia sono stati definiti alcuni criteri ben precisi che devono essere soddisfatti: le sequenze di riarrangiamento genico IGHV-IGHD-IGHJ devono possedere geni IGHV aventi la stessa derivazione filogenetica (clan); le sequenze amminoacidiche della regione CDR3 devono possedere la stessa lunghezza e mostrare un pattern identico in specifiche posizioni; gli amminoacidi devono essere uguali per almeno il 50% e possedere caratteristiche simili in oltre il 70% di essi (Agathangelidis A et al, 2012).
Ad oggi sono noti centinaia di subset stereotipati, ciascuno definito da un unico motivo CDR3, ma solo 19 di essi sono stati definiti maggiori (Agathangelidis A et al, 2012), in quanto presenti in circa il 30-40% di tutti i pazienti portatori di stereotipia recettoriale ed in circa il 12% di tutti i pazienti affetti da LLC (Stamatopoulos K et al, 2017).

Significato della stereotipia recettoriale

L’identificazione della stereotipia recettoriale ha contribuito a rafforzare l’ipotesi secondo cui la LLC si svilupperebbe come conseguenza di una stimolazione antigenica (esogena o endogena), ma ha riaperto la discussione sulla cellula d’origine della LLC, in quanto numerosi recettori stereotipati presentano caratteristiche filogeneticamente riconducibili alla cellula B1 murina. Nonostante non sia mai stata identificata una controparte umana del linfocita B1 del topo, è stato ipotizzato che le cellule portatrici di stereotipia del BCR, indipendentemente dello stato di ipermutazione somatica, derivino da una particolare sottopopolazione di linfociti B evolutivamente altamente conservati, dotati di caratteristiche intermedie tra le cellule del sistema immunitario innato ed il sistema immunitario adattivo (Martin F et al, 2002).
L’espressione di recettori stereotipati potrebbe riflettere un impiego atipico dell’immunoglobulina, in una certa popolazione di cellule B, selezionate nel corso dell’evoluzione, e dotata di una sorta di memoria immunologica germinale (Stamatopoulos K et al, 2017).
Da un punto di vista clinico, la stereotipia recettoriale identifica sottogruppi di pazienti dotati di profili biologici omogenei sul piano immunologico, genetico (Athanasiadou A et al, 2008; Marincevic M et al, 2010), epigenetico (Kanduri M et al, 2012) e prognostico (Stamatopoulos K et al, 2017). Per comprendere questa omogeneità biologica vengono riportati alcuni esempi di subset stereotipati.

Subset #1 (IGHV del I clan/IGKV1(D)-39)

Costituisce circa il 2% dei sottogruppi stereotipati ed è caratterizzato da un elevato tasso di proliferazione cellulare e da un’aberrante espressione di geni coinvolti nella trasduzione del segnale del BCR, nella proliferazione cellulare e nella regolazione dell’apoptosi (Del Giudice I et al, 2014). Lo studio dei miRNA in questo sottogruppo ha evidenziato una down-regolazione di miR-101, con conseguente iperespressione di EZH2, oltre ad altri miRNA implicati nella modulazione del processo epigenetico (Papakonstantinou N et al, 2013; Varambally S et al, 2008). Studi di sequenziamento genico hanno identificato una frequente associazione con le mutazioni di NOTCH1 (22% vs 5-10% in tutti gli altri casi di LLC) (Sutton LA et al, 2015; Sutton LA et al, 2016) e di NFKBIE (15% vs 7% negli altri subset stereotipati) (Mansouri L et al, 2015).

Subset #2 (IGHV3-21/IGLV3-21)

È il subset stereotipato più comune (circa 3% di tutte le LLC) (Agathangelidis A et al, 2012; Baliakas P et al, 2015) e comprende sia pazienti U-IGHV che pazienti M-IGHV (Tobin G et al, 2013; Stamatopoulos K et al, 2007; Murray F et al, 2008; Agathangelidis A et al, 2012). Si caratterizza per un andamento rapidamente progressivo, presenta raramente anomalie a carico di TP53 (Marincevic M et al, 2010; Malcikova J et al, 2014; Baliakas P et al, 2014), mentre si associa frequentemente a del11q e del13q (Marincevic M et al, 2010; Baliakas P et al, 2014). Studi mutazionali hanno evidenziato una frequente associazione a lesioni a carico di SF3B1 (45-50% dei casi) (Rossi D et al, 2013; Strefford JC et al, 2013; Sutton LA et al, 2016), rispetto all’esiguità di questa mutazione nella popolazione LLC generale (5-10%)(Rossi D et al, 2011b; Baliakas P et al, 2015).

Subset #4

È il subset più rappresentato nei pazienti M-IGHV e rappresenta circa l’1% di tutte le LLC. Si associa comunemente alla del13q (Athanasiadou A et al, 2008; Baliakas P et al, 2014), mentre non sono state riscontrate associazioni con mutazioni ricorrenti (Sutton LA et al, 2016). Si associa a prognosi più favorevole (Dohner H et al, 2000). Tipicamente si presenta in forma IgG con associazione IGHV4-34/IGKV2-30, strutturalmente simile agli anticorpi anti-DNA (Vardi A et al, 2014; Jang YJ, 2003). Le cellule appartenenti al subset #4 mostrano frequentemente una condizione di anergia (Murray F et al, 2008; Sutton LA et al, 2013; Sutton LA et al, 2015b) e di autoreattività (Murray F et al, 2008).

Subset #8

Si presenta con associazione IGHV4-39/IGKV1(D)-39 (Ghiotto F et al, 2004; Vardi A et al, 2014) e si associa frequentemente alla +12 (60% dei casi)(Baliakas P et al, 2014) ed alla mutazione di NOTCH1 (34%-62%)(Mansouri L et al, 2015, Rossi D et al, 2013, Strefford JC et al, 2013). Si tratta di anticorpi dotati di caratteristiche polireattive e ad una maggiore propensione alla trasformazione in sindrome di Richter (Rossi D et al, 2009b).

Correlazioni cliniche

In uno studio multicentrico condotto su 8500 pazienti affetti da LLC, e focalizzato sui subset #1, #2 e #4, è stato osservato che, oltre ad essere presente un’omogeneità biologica dei diversi subset, era presente una omogeneità clinica in termini di età, genere, carico di malattia alla diagnosi e di modalità di progressione (Baliakas P et al, 2014). Tra le caratteristiche osservate, i pazienti del subset #4 mostravano un’età mediana inferiore rispetto ai pazienti dei sottogruppi #1 e #2 (55 anni vs. 65 anni; p<0,001), ed uno stadio clinico più precoce rispetto ai pazienti del sottogruppo #2 (stadio Binet B/C 7% vs. 50%; p<0,001) (Baliakas P et al, 2014).
Rispetto al modello gerarchico di Dohner, i recettori stereotipati sono risultati delle entità cliniche separate (Dohner H et al, 2000). In particolare, il subset #4 ha mostrato caratteristiche di maggiore indolenza rispetto ai pazienti portatori della sola del13q (TFT 11 anni vs 6,7 anni) (Baliakas P et al, 2014), mentre i sottogruppi #1 e #2 sono stati associati ad una malattia molto aggressiva (TFT di 1,6 e 1,9 anni, rispettivamente), con una prognosi simile alla LLC con anomalie di TP53. Questa condizione è stata confermata anche quando sono stati considerati i sottogruppi a prognosi citogenetica sfavorevole (ad es. escludendo i casi del11q dal sottogruppo #2), o limitando l’analisi a casi con stadio precoce alla diagnosi (Binet A) (Baliakas P et al,  2014). Il sottogruppo #8 è stato invece correlato al sesso femminile (Ghiotto F et al, 2004), a complicanze infettive ricorrenti, a neoplasie secondarie e a frequente trasformazione in sindrome di Richter (Baliakas P et al, 2016). In particolare, la presenza di recettori stereotipati del sottogruppo #8 sarebbe un fattore di rischio indipendente per trasformazione, con una probabilità del 64% a 5 anni (Baliakas P et al, 2016).
Lo studio dei recettori stereotipati e le loro correlazioni clinico-biologiche permetteranno nei prossimi anni di considerare questi aspetti come spunti di correlazione ad altri marker prognostici e a strategie terapeutiche maggiormente mirate.

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