Sindrome di Richter

INTRODUZIONE

Si definisce sindrome di Richter (SR) lo sviluppo di un linfoma aggressivo in un paziente affetto da leucemia linfatica cronica (LLC) (Agbay RLM et al, 2016). Questa condizione è stata descritta per la prima volta nel 1928 con i termini “generalized reticular cell sarcoma” da M.N. Richter (Richter MN, 1928). Nel 1966 Lortholary (Lortholary P et al, 1966) utilizzò per primo il termine “Richter transformation”. Benché la SR sia stata in origine considerata come una “trasformazione”, oggi è chiaro che può verificarsi anche contemporaneamente alla LLC, potendo derivare da un clone differente dal punto di vista biologico; pertanto, il termine “sindrome” risulta più appropriato (Tadmor T et al, 2014). A partire dalla classificazione WHO 2008 (Muller-Hermelink HK et al, 2008) sono riconosciute almeno due varianti patologiche di SR: la variante Diffuse Large B-cell lymphoma (DLBCL) e la variante Hodgkin lymphoma (HL) (Rossi D e Gaidano G, 2016; Jain N, 2016b). Fino a qualche anno fa la maggior parte delle informazioni disponibili sulla SR derivava da case report e piccole serie di pazienti. Successivamente, uno studio osservazionale prospettico ha riportato l’incidenza di SR in pazienti con LLC non selezionati (Parikh SA et al, 2013; Parikh SA et al, 2015). Wang e colleghi (Wang Y et al, 2020) hanno descritto le caratteristiche cliniche e l’outcome di più di 200 casi di SR diagnosticati tra il 1993 e il 2018 presso la Divisione di Ematologia della Mayo Clinic, Rochester, MN, USA. Negli ultimi anni sono stati fatti inoltre molti passi in avanti nella comprensione delle basi genetiche e molecolari della SR (Allan JN e Furman RR, 2018; Tadmor T e Levy I, 2021). Iniziano ad essere numerosi gli studi clinici che riguardano in modo specifico i pazienti affetti da SR e che prevedono l’utilizzo di nuovi farmaci e nuove combinazioni terapeutiche (Tadmor T et al, 2014; Tadmor T e Levy I, 2021).

 

Epidemiologia

Nell’era della chemio-immunoterapia (CIT), la SR era una condizione riportata nel 5-10% dei pazienti affetti da LLC, con un tasso di trasformazione di 0,5-1% per anno (Rossi D et al, 2008; Tadmor T e Levy I, 2021). Tali dati, derivanti dai trial clinici, vanno interpretati con cautela, in quanto riguardano pazienti selezionati, generalmente in progressione, per i quali le numerose linee di terapia potrebbero aver influenzato il rischio di trasformazione (Rossi D e Gaidano G, 2016). L’incidenza e la prevalenza della SR in pazienti non selezionati affetti da LLC non sono note, dal momento che alcuni casi rimangono non diagnosticati per l’assenza di un campione istologico adeguato. Inoltre, la maggiore parte delle serie di casi riportati in letteratura sono di natura retrospettiva e pertanto l’incidenza riportata in essi è variabile, per l’eterogeneità dei pazienti e la lunghezza del follow-up (Tadmor T e Levy I, 2021). Considerando ampie casistiche di pazienti osservati consecutivamente e utilizzando criteri clinico-laboratoristici quali (a) il riscontro di linfonodi di diametro superiore ai 5 cm, (b) il rapido ingrandimento linfonodale (raddoppio dimensionale del linfonodo maggiore in un periodo inferiore a 3 mesi), (c) la comparsa di lesioni sospette extranodali, (d) la comparsa di sintomi B, (e) un marcato incremento della LDH, l’incidenza della SR confermata istologicamente è risultata del 16,2% a 10 anni, con tempo mediano di trasformazione di 23 mesi (Rossi D et al, 2008). Recentemente, l’incidenza di SR è stata valutata usando il Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database dei pazienti affetti da LLC diagnosticati tra il 2000 e il 2016 (Elnair R et al, 2021). In questa ampia coorte di 74116 pazienti con LLC, sono stati identificati 530 casi con SR, con una incidenza di trasformazione dello 0,7% (Elnair R et al, 2021). Il German CLL Study Group ha riportato una propria pooled analysis di 2975 pazienti inclusi negli studi clinici riguardanti le terapie di prima linea: è stata osservata una incidenza di SR del 3% e un 92% di variante DLBCL (Al-Sawaf O et al, 2021).

La forma più frequente di SR (90-95% dei casi) è la trasformazione di una LLC in DLBCL (Tadmor T et al, 2014). Più raramente, in circa l’1% dei pazienti con LLC, è possibile la progressione in una neoplasia morfologicamente ed immunologicamente inquadrabile come un HL (5-10% dei casi). Si parla in questo caso di sindrome di Richter variante Hodgkin (HvRS) (Tadmor T et al, 2014; Tsimberidou AM et al, 2006a; Buckley T et al, 2021). Meno frequentemente sono stati descritti anche casi di trasformazione in linfoma plasmablastico (Marvyin K et al, 2020), linfoma mantellare (Zhao Y et al, 2021) e linfoma T angio-immunoblastico (Trimech M et al, 2021).

L’intervallo mediano tra la diagnosi di LLC e lo sviluppo di SR variante DLBCL è di circa 2 anni: ciò indica che questa può essere una complicanza relativamente precoce di una LLC anche in pazienti non precedentemente pre-trattati. Al contrario la HvRS si verifica più tardivamente, con una mediana di circa 6 anni dalla diagnosi di LLC e generalmente in pazienti pre-trattati (Parikh SA et al, 2013; Parikh SA et al, 2015).

 

Morfologia e immunofenotipo

Morfologicamente, la SR variante DLBCL è caratterizzata nei linfonodi e nel midollo da foglietti confluenti di linfociti patologici di grandi dimensioni che somigliano ai centroblasti (60-80% dei casi) o a immunoblasti (20- 40%). E’ importante notare che casi di LLC che presentano numerosi centri proliferativi ed aumentata proporzione di paraimmunoblasti in assenza di chiare caratteristiche di DLBCL non dovrebbero essere diagnosticati come SR (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Dal punto di vista immunofenotipico, le cellule tumorali esprimono il CD20, mentre il CD5 è presente solo in una parte dei casi (30%) e l’espressione del CD23 è ancora più rara (15%) (Jain P et al, 2012; Tadmor T e Levy I, 2021). Se ci si basa sui marker immunofenotipici del DLBCL de novo, la maggior parte dei casi (95%) di SR variante DLBCL presenta un fenotipo post-germinal center (positività per IRF4), mentre una minor parte (5%) presenta un fenotipo germinal center (espressione di CD10 e/o BCL6) (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Nei linfonodi e nel sangue periferico dei pazienti affetti da SR è possibile osservare anche un incremento dei prolinfociti (Muller-Hermelink HK et al, 2008). Oscier e colleghi (Oscier D et al, 2016) hanno valutato il significato clinico dell’aumento dei prolinfociti circolanti in casi di LLC chemiotrattati. Pazienti con prolinfociti ≥10% avevano una probabilità significativamente superiore di richiedere una II o una III linea di trattamento e di morire per SR. Le basi biologiche e il significato prognostico dell’incremento dei prolinfociti, al momento, non risultano ancora chiari, ma potrebbero talvolta essere dovuti ad una trasformazione prolinfocitoide, piuttosto che ad una vera sindrome di Richter (Montolio Breva S et al, 2021).

Dal punto di vista istologico ed immunofenotipico, la HvRS può essere ulteriormente suddivisa in 2 tipi patologici. Il tipo 1 riproduce le caratteristiche patologiche di un HL classico caratterizzato dalla presenza di cellule di Hodgkin mononucleate e cellule di Reed-Sternberg multinucleate in un background polimorfo di piccole cellule T, istioiciti epitelioidi, eosinofili e plasmacellule. Le cellule di Hodgkin e di Reed-Sternberg presentano un immunofenotipo CD30+/CD15+/CD20-. Il tipo 2 al contrario è caratterizzato dalla presenza di cellule simili a quelle di Hodgkin e Reed-Sternberg in un background di cellule di LLC senza infiltrato reattivo. In questa forma le cellule simil Hodgkin e Reed-Sternberg esprimono sia il CD30 che il CD20 ma non esprimono il CD15 (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Fattori di rischio associati alla SR

Particolare attenzione è stata posta negli ultimi anni nell’individuazione di fattori di rischio per la trasformazione di una LLC in SR, per consentire una diagnosi precoce attraverso un monitoraggio più ravvicinato ed una biopsia tempestiva delle sedi linfonodali sospette. Alcuni di questi fattori di rischio iniziano ad essere ben riconosciuti – anche se non sono ancora valutati di routine – e potrebbero permettere una migliore stratificazione prognostica dei pazienti (Rossi D et al, 2008; Rossi D et al, 2009b,c; Rossi D et al, 2012).

L’individuazione precoce di lesioni genetiche SR-associate potrebbe portare ad una terapia mirata (Fabbri G et al, 2016) ed evitare così l’esposizione dei pazienti a trattamenti adeguati alla LLC in progressione, ma di scarsa efficacia sul clone trasformato (Rossi D e Gaidano G, 2016). Vi sono sia caratteristiche della malattia sia dell’ospite che predispongono alla progressione della LLC in SR variante DLBCL. Non sono ancora noti, e sono difficilmente individuabili, i fattori che predispongono alla HvRS, data la rarità della condizione e i pochi casi disponibili nelle coorti studiate (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Caratteristiche cliniche

Il principale parametro clinico – significativo in analisi multivariata – che predispone allo sviluppo di una SR è la presenza di linfonodi >3 cm (Rossi D et al, 2008). Altri parametri comunemente utilizzati per predire la progressione della LLC, quali LDT (lymphocyte doubling time), la percentuale e il pattern di coinvolgimento osseo, i livelli di β2-microglobulina e di LDH non sono risultati significativi (Rossi D e Gaidano G, 2016), a sottolineare il fatto che la SR e la progressione della LLC sono condizioni cliniche differenti.

Altri fattori di rischio clinici sono l’epatosplenomegalia, lo stadio avanzato, la piastrinopenia (Maddocks-Christianson K et al 2007; Tadmor T e Levy I, 2021). Questi aspetti clinici sono probabilmente solo aspetti surrogati secondari a qualche caratteristica biologica intrinseca della malattia (Tadmor T e Levy I, 2021).

 

Caratteristiche biologiche e molecolari della LLC

Sembra che le caratteristiche genetiche iniziali della LLC siano importanti nel predire la trasformazione in SR. Il rischio di sviluppare una SR è fortemente influenzato dall’acquisizione somatica da parte del clone di LLC di lesioni genetiche che portano all’espressione di specifiche molecole di interazione tra clone e microambiente. In particolare, studi riguardanti lo stato mutazionale del gene per la regione variabile delle catene pesanti delle immunoglobuline (IGHV) indicano che pazienti con uno stato non mutato (unmutated IGHV, U-IGHV) (Timar B et al, 2004) o con un B-cell receptor (BCR) stereotipato (Timar B et al, 2004; Rossi D et al, 2011) hanno un aumentato rischio di SR. L’espressione del gene IGHV 4-39 sembra determinare un rischio 24 volte maggiore di SR e se associato, nello stesso paziente, al riarrangiamento stereotipato subset 8 – che si lega alla proteina del citoscheletro vimentina esposta dalle cellule apoptotiche – comporta un rischio di SR a 5 anni del 68,7%, indipendentemente da altri fattori di rischio (Rossi D et al, 2009c).

Un altro aspetto emerso di recente è che pazienti affetti da LLC con cariotipo complesso alla diagnosi sembrano avere il rischio più alto e il tempo più breve alla trasformazione di SR (Visentin A et al, 2020; Visentin A et al, 2021).

In analisi multivariata sono risultati inoltre significativi per predire lo sviluppo di SR una percentuale di espressione di CD38 superiore al 30%, l’assenza della del13q14 (Rossi D et al, 2008), una lunghezza dei telomeri inferiore a 5000 bp (Rossi D et al, 2009b). Le mutazioni di NOTCH1 alla diagnosi – presenti in circa il 10% di pazienti affetti da LLC non selezionati e principalmente rappresentate da frameshift o eventi non-sense nell’esone 34 (in particolare la delezione c.7544_ 7545delCT) – si associano ad una elevata probabilità di sviluppare una SR (probabilità cumulativa 45% versus 4% per le LLC senza mutazioni di NOTCH1) e potrebbero essere quindi valutate per predire l’evoluzione in SR (Villamor N et al, 2013). Altre alterazioni genomiche alla diagnosi di LLC che aumentano il rischio di SR sono delezioni di CDKN2A (Cyclin Dependent Kinase Inhibitor 2A), alterazioni di TP53, attivazioni di c-MYC, la presenza di trisomia 12 (Parikh SA et al, 2014; Moia R et al, 2020).

 

Background genetico dell’ospite

Più recentemente è stato dimostrato che anche fattori genetici legati all’ospite possono avere un ruolo nel predire la trasformazione in SR. In particolare, studiando i single nucleotide polymorphisms (SNPs) noti per avere un ruolo nella prognosi della LLC, si è evidenziato che la variante genotipica rs2306029 TT del gene LRP4 è uno SNP indipendentemente associato ad un elevato rischio di progressione in SR (Rasi S et al, 2011). Anche la variante genotipica di BCL2 (rs4987852, allele G in omozigosi) e il polimorfismo di CD38 (rs6449182, allele G in omozigosi) (Aydin S et al, 2008) predispongono alcuni pazienti affetti da LLC allo sviluppo di SR. Il rischio associato a questi polimorfismi è modesto, anche in considerazione della loro bassa penetranza. Il ruolo funzionale nella patogenesi della SR di polimorfismi presenti nella linea germinale non è ancora del tutto chiaro (Rossi D e Gaidano G, 2016; Tadmor T e Levy I, 2021).

 

Ruolo di precedenti terapie sullo sviluppo della SR

Una questione ancora non del tutto risolta riguarda il ruolo delle precedenti terapie per la LLC, in particolare l’uso di analoghi purinici e agenti alchilanti e il numero elevato di linee terapeutiche precedenti (Parikh SA et al, 2014). Durante le scorse decadi sono stati compiuti grandi passi in avanti nella terapia della LLC. La maggior parte dei pazienti in passato era trattata clorambucile, mentre oggi sono disponibili diversi schemi terapeutici, come FCR (fludarabina, ciclofosfamide, rituximab), BR (bendamustina, rituximab) e molti nuovi farmaci il cui impatto sulla trasformazione della LLC dovrà essere valutato dopo un maggiore follow-up. I dati disponibili al momento sono contrastanti riguardo al ruolo degli analoghi purinici, in particolare fludarabina e cladribina (Solh M et al, 2013; Rossi D, 2013a). Recentemente, una evoluzione sub-clonale con mutazioni di TP53 e altri eventi trasformativi in corso di LLC è stata messa in relazione alla terapia con fludarabina (Rossi D et al, 2013b). Una precedente terapia con fludarabina non sembra peraltro influenzare la sopravvivenza in caso di sviluppo di SR. Nel trial LRF-CLL4 che paragonava in I linea fludarabina versus clorambucile versus fludarabina+ciclofosfamide, la frequenza di SR non era differente nei 3 bracci (1%, 2%, 1% rispettivamente) (Catovsky D et al, 2007). Pazienti trattati con FCR e alemtuzumab hanno presentato una maggiore incidenza di SR rispetto ai pazienti trattati con solo FCR. Una possibile spiegazione potrebbe essere la prolungata immunosoppressione indotta da alemtuzumab, ma potrebbe essere invece la scelta di pazienti caratterizzati da livelli più alti di β2-microglobulina (>4 mg/dL) e delezione di TP53 (Benjamini O et al, 2015). In realtà a causa di una profonda deplezione T-cellulare, i pazienti trattati con alemtuzumab possono sviluppare linfomi aggressivi in genere non correlati al clone LLC e caratterizzati da infezione di EBV. Tali linfomi sono clinicamente e biologicamente diversi dalla SR e potrebbero essere considerati come linfomi correlati all’immunodeficienza indotta da terapie T-depletanti, in pazienti già immunocompromessi per la malattia e per la precedente chemioterapia (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Nell’era dei nuovi farmaci, una nuova preoccupazione è un possibile aumento di incidenza di SR tra i pazienti trattati con inibitori di Bruton tyrosine kinase (BTKi) o inibitori di BCL2 (BCL2i) (Tadmor T e Levy I, 2021). Infatti, nei primi trial clinici con i nuovi farmaci è stata descritta una incidenza del 2–15% di SR nei pazienti con LLC recidivata/refrattaria (R/R) trattati con ibrutinib (Rossi D e Gaidano G, 2016), idelalisib o venetoclax (Tadmor T e Levy I, 2021). Questi pazienti avevano una sopravvivenza assai breve (overall survival, OS, mediano: 4 mesi) (Ding W et al, 2017). Questi dati allarmanti erano probabilmente dovuti al reclutamento di pazienti con malattia R/R pluritrattati o addirittura in un iniziale stadio di trasformazione. Infatti, lo sviluppo di una SR durante terapia con ibrutinib era spesso un evento precoce, a suggerire la presenza di una SR non riconosciuta prima dell’inizio della terapia, più che un contributo di ibrutinib alla evoluzione clonale. La SR si è verificata inoltre con una incidenza simile in pazienti con LLC recidivata randomizzati a ricevere ibrutinib od ofatumumab (Rossi D e Gaidano G, 2016). Complessivamente quindi, il tasso di trasformazione durante la terapia con ibrutinib sembra essere simile a quello riportato storicamente con altre terapie per pazienti ad alto rischio (Rossi D e Gaidano G, 2016). Nei trial clinici che coinvolgevano pazienti con LLC trattati in prima linea con nuovi farmaci, l’incidenza di SR era dello 0–4% (Tadmor T e Levy I, 2021), indicando quindi che non c’è un aumento del numero di casi di SR durante la terapia con questi nuovi ed efficaci agenti biologici (Petrackova A et al, 2021).

Una nota si rende necessaria a riguardo di alcuni casi riportati di SR o pseudo-Richter insorti durante la temporanea interruzione di ibrutinib (Hampel PJ et al 2020; Barnea Slonim L et al, 2020). Diversamente dall’andamento clinico aggressivo tipico della SR, questi pazienti rispondono in modo completo alla sola ripresa di ibrutinib, senza necessità di altre terapie.

 

Patogenesi

Negli ultimi anni sono stati fatti molti passi in avanti nella comprensione delle basi genetiche e molecolari della SR (Allan JN e Furman RR, 2018; Tadmor T e Levy I, 2021). Sono numerosi i marcatori molecolari e genetici evidenti al momento della diagnosi di SR (Tadmor T e Levy I, 2021). L’accumulo di molteplici lesioni genetiche suggerisce che una instabilità genomica predisponga le cellule neoplastiche alla trasformazione e all’evoluzione in SR (Fülop Z et al, 2003).

 

Relazione clonale

L’analisi del riarrangiamento dei geni IGHV-D-J ha evidenziato che la maggior parte (80%) delle SR variante DLBCL è clonalmente correlata alla precedente LLC e ne rappresenta quindi una vera trasformazione caratterizzata da resistenza alla chemioterapia e da un outcome sfavorevole (Tadmor T e Levy I, 2021). In genere in questi casi i geni IGHV presentano una configurazione non mutata.

Circa il 20% delle SR variante DLBCL presenta riarrangiamenti diversi dei geni IGHV-D-J rispetto alle cellule della LLC originaria e si configura quindi come una forma non clonalmente correlata (Rossi D e Gaidano G, 2016), con un outcome simile a quello di un DLBCL de novo (Tadmor T e Levy I, 2021). Generalmente questi casi si osservano in pazienti con geni IGHV mutati (Muller-Hermelink HK et al, 2008).

Mentre nel primo caso si può ipotizzare che la SR derivi dall’accumulo di lesioni genetiche e/o epigenetiche aggiuntive che determinano l’emergenza di una popolazione cellulare più aggressiva, nel secondo caso si ritiene che la proliferazione cellulare sia il risultato di una disfunzione del microambiente e del sistema immunitario/genetico dell’ospite che favorirebbe l’emergenza di una seconda neoplasia linfoide non correlata alla prima (Fabbri G et al, 2016; Rossi D e Gaidano G, 2016).

Solo una frazione (40-50%) delle HvRS è clonalmente correlata alla precedente LLC. Circa il 50-60% delle HvRS presenta riarrangiamenti diversi dei geni IGHV-D-J rispetto alle cellule della LLC originaria e risulta essere quindi una patologia non clonalmente correlata (linfoma di Hodgkin de novo in paziente affetto da LLC) (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Lesioni genetiche e aspetti molecolari

Alcuni dati recenti hanno messo in luce aspetti genetici e molecolari che possono guidare l’insorgenza della SR, in particolare la variante DLBCL clonalmente correlata (Rossi D e Gaidano G, 2016). La patogenesi della SR variante DLBCL non clonalmente correlata o della HvSR non è ancora nota (Rossi D e Gaidano G, 2016).

La transizione LLC-DLBCL avviene nella maggior parte dei casi (70%) attraverso un modello lineare di evoluzione, dove il DLBCL rappresenta lo stadio evolutivo finale del clone originario fondativo della LLC. In una minor parte dei casi (30%) la SR sembra essere il risultato di una evoluzione ramificata della LLC e del DLBCL da una cellula progenitrice comune (Rossi D e Gaidano G, 2016), anche se ad oggi non è possibile individuare una lesione singola responsabile della trasformazione (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Basandosi sull’espressione dei markers fenotipici, la cellula d’origine delle SR risulta generalmente di tipo activated-B-cell (ABC) (espressione di markers post-germinal center come IRF-4), mentre solo il 5–10% dei casi presenta un fenotipo germinal center B-cell (GCB) con espressione di CD10 e/o BCL6 (Khan N et al, 2012). Tuttavia, il panorama genetico della SR risulta diverso da quello di entrambi i sottotipi dei DLBCL de novo (ABC-DLBCL e GCB-DLBCL) (Fabbri G et al, 2016). I profili di lesioni geniche nella SR mostrano solo sporadicamente lesioni comuni a tutti i DLBCL (inattivazione di CREBBP, EP300 e B2M) o tipiche degli ABC-DLBCL (traslocazioni di BCL6, perdita di PRDM1/BLIMP1 o di TNFA1IP3/A20) o più raramente dei GCB-DLBCL (traslocazioni di BCL2) (Fabbri G et al, 2016).

La progressione della LLC in SR si associa frequentemente alla acquisizione di mutazioni di TP53 e di delezioni a livello di 17p13. Queste lesioni tuttavia non predicono, quando riscontrate alla diagnosi della LLC, la trasformazione in SR e non sono specifiche, potendosi osservare anche nei casi di trasformazione in DLBCL di altri disordini linfoproliferativi indolenti. I pazienti con SR presentano una aumentata incidenza di trisomia 12 e delezione 11q23, sebbene nessuna lesione citogenetica sia risultata specifica. Nei pazienti con LLC e del13q14 la progressione in SR può talora associarsi alla scomparsa della del13q14 per l’emergenza di un clone predominante del13q-negativo (Rossi D et al, 2008). Infine, è stato osservato che le traslocazioni coinvolgenti 14q32 non contribuiscono alla progressione di una LLC in SR ad indicare la differente patogenesi tra la SR DLBCL ed il DLBCL de novo (Deambrogi C et al, 2009; Lossos IS, 2005).

Il coinvolgimento del pathway di MYC ricorre con una certa frequenza (Rossi D e Gaidano G, 2016), sia attraverso traslocazioni secondarie, sia attraverso microRNA localizzati sul 13q che ne controllano l’espressione (Scandurra M et al, 2010).

Un ruolo importante è giocato dalle lesioni di NOTCH1 (Fabbri G et al, 2011), rare nei DLBCL e invece presenti in 1/3 dei casi di SR, ove sono state rinvenute in associazione a mutazioni di TP53 (50% dei casi). Le mutazioni di NOTCH1 sono state rilevate fino ad un 45% di pazienti con SR, mentre in pazienti affetti da LLC senza mutazioni di NOTCH1 solo il 4% è evoluto in SR (Rossi D et al, 2012). Modelli murini hanno rivelato che la SR è caratterizzata da una attivazione costitutiva di AKT che sembra indurre la via del segnale di NOTCH1 nelle cellule B, attraverso il ligando di NOTCH1 (DLL1), espresso dalle cellule T del microambiente (Brown JR, 2021; Kohlnas V et al, 2021). Le mutazioni di NOTCH1 appaiono in genere mutualmente esclusive con l’attivazione di MYC.

Analisi dei profili mutazionali e analisi ex vivo in modelli di xenotrapianto, derivati ​​da cellule di pazienti con SR trapiantate in topi immuno-compromessi, hanno rivelato una iperattivazione del BCR, e delle vie di NFkB e NOTCH, mentre metodiche di RNAseq hanno rilevato che più dell’80% del trascrittoma risultava condiviso tra le cellule primarie di LLC e i modelli murini di SR (Vaisitti T et al, 2018).

Una linea cellulare stabile di SR prodotta da un linfonodo cervicale di un paziente di 60 anni affetto da LLC e SR variante DLBCL clonalmente correlata ha mostrato un cariotipo complesso con perdita di TP53 e CDKN2A, un gain cromosomico per il locus genico di NOTCH1 e una forte immuno-reattività per BCL-2 (Klintman J et al, 2021). Inoltre, una analisi whole-genome sequencing (WGS) e i dati sull’espressione di RNA su biopsie di 17 pazienti affetti da SR hanno identificato un elevato numero di mutazioni in geni coinvolti nelle vie di risposta al danno del DNA (Klintman J et al, 2021; Edelmann J et al, 2020).

Inoltre, il genoma non codificante di biopsie di SR ha mostrato mutazioni in regioni regolatorie dei principali geni immunoregolatori (BTG2, CXCR4, NFATC1, PAX5, NOTCH-1, SLC44A5, FCRL3, SELL, TNIP2, TRIM13) (Klintman J et al, 2021).

Nell’era dei nuovi farmaci sembra possibile identificare nuove forme di SR ben definite dal punto di vista genetico e molecolare (Petrackova A et al, 2021). Ad esempio, due casi di SR post-ibrutinib non presentavano le mutazioni nei geni BTK e PLCG2 clonalmente relate alla preesistente fase di LLC (Innocenti I et al, 2018).

Infine, anche i geni CDKN2A (o p16) e CDKN2B (Cyclin Dependent Kinase Inhibitor 2B, o p15), regolatori negativi della progressione del ciclo cellulare da G1 a S sono interessati da perdite focali in omozigosi in circa il 30% dei casi di SR variante DLBCL clonalmente correlata. Sembra che possa verificarsi una cooperazione tra una perdita di funzione in omozigosi di TP53 e di CDKN2A/CDKN2B che permette una proliferazione dipendente dalla stimolazione del BCR (Pallasch CP, 2021; Chakraborty S et al, 2021).

La patogenesi molecolare della SR è quindi complessa (Chigrinova E et al, 2013). Complessivamente 3 vie principali sono implicate nello sviluppo della SR: 1) lesioni di TP53 + delezioni di CDKN2A/2B e attivazione di c-MYC (50% dei casi); 2) trisomia 12 e mutazioni di NOTCH1 (30% dei casi); 3) varie lesioni non ricorrenti (20% dei casi). I meccanismi predominanti sono alterazioni nella regolazione dell’onco-soppressione, della proliferazione e del ciclo cellulare (Fabbri G et al, 2016), e nelle vie di risposta al danno del DNA, determinanti un fenotipo clinico aggressivo per la combinazione di chemio-resistenza e rapida cinetica di proliferazione (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Microambiente

L’uso preferenziale del riarrangiamento stereotipato subset 8 del BCR, che si è evidenziato nella SR variante DLBCL clonalmente correlata, potrebbe essere frutto di una selezione per il legame con particolari epitopi antigenici, e ciò evidenzia un ruolo patogenetico del BCR nella trasformazione. Questa configurazione potrebbe conferire alle cellule una capacità illimitata di rispondere a multipli autoantigeni e a stimoli immuni/infiammatori presenti nel microambiente (Rossi D e Gaidano G, 2016). E’ noto che il microambiente gioca un ruolo fondamentale nel supporto alla cancerogenesi. Le cellule di LLC e la loro nicchia sono strettamente relati e interagiscono costantemente. Da questo punto di vista il rimodellamento del microambiente sembra avere un ruolo nello sviluppo della SR. Ciò è supportato da una elevata espressione di PD-1 (programmed death 1) nei linfociti B neoplastici (Augé H et al, 2020; Wang Y et al, 2021), una maggiore espressione di PD-L1 (programmed death ligand 1) negli istiociti e nelle cellule dendritiche, una maggiore infiltrazione di cellule T FOXP3-positive e di macrogafagi CD163-positivi, e da una minore clonalità (maggiore diversità) del TCR nel sangue periferico rispetto alle LLC non evolute in SR (Wang Y et al, 2021). Queste caratteristiche suggeriscono cambiamenti nella firma immune della LLC dopo la trasformazione in SR. Una miglior comprensione del microambiente è essenziale per migliorare in futuro l’efficacia dell’immunoterapia nella LLC e nella SR (Wang Y et al, 2021).

 

Ruolo di EBV

L’infezione da parte del virus di Epstein-Barr (EBV) è stata ipotizzata come fattore potenziale per la patogenesi della SR. EBV si associa alla genesi del linfoma di Burkitt e al carcinoma nasofaringeo; è stato associato all’insorgenza di HL, linfomi T e NK, ai linfomi nei pazienti immunocompromessi, ai disordini linfoproliferativi post-trapianto. In vitro l’infezione dei linfociti B con EBV, in assenza di cellule T citotossiche, risulta in una linea di cellule B linfoblastoidi immortalizzate, in cui solo una piccola parte contiene il virus in replicazione attiva. Queste cellule esprimono antigeni di fase latente di EBV: EBV Nuclear Antigen (EBNA) 1, 2, 3A, 3B, 3C; Leader Protein (LP) e Latent Membrane Protein (LMP) 1, 2A, 2B. Inoltre, queste cellule esprimono RNA nucleari non codificanti non-poliadenilati, definiti EBV early RNA (EBER). Nell’ospite immunocompetente le cellule B proliferanti sono rapidamente eliminate dai linfociti T citotossici CD8+ (CTL). Nei soggetti immunocompromessi, al contrario, vi è una perdita dell’attività dei CTL che permette l’accumulo di cellule B EBV+ e, in alcune circostanze, l’evoluzione in un disordine B clonale. In realtà più dell’85% delle SR variante DLBCL clonalmente correlata non presenta infezione da EBV nelle cellule trasformate. Al contrario, l’infezione da EBV potrebbe avere un ruolo nelle HvRS che sono positive per EBV nel 70% dei casi; con tecniche di immunoistochimica o in situ ibridation LMP-1, EBERs-1 e 2 sono state dimostrate in cellule trasformate simili alle cellule di Reed–Sternberg di pazienti affetti da SR. Molti pazienti in cui ciò si è verificato erano stati trattati con fludarabina. La fludarabina causa una riduzione dei linfociti T CD4+ e CD8+ e determina una soppressione immunitaria simile alle terapie immunosoppressive post-trapianto. E’ ipotizzabile che la fludarabina possa favorire la trasformazione da parte di EBV di un clone CLL preesistente o determinare lo sviluppo di un nuovo clone, non controllato dai CTL. Le cellule di LLC non sempre vengono attivate o immortalizzate dopo infezione da EBV, ma ciò può avvenire in particolari contesti microambientali (Thornton PD et al, 2005). Probabilmente sono comunque necessari per l’insorgenza della SR ulteriori eventi trasformativi, quali la delezione di 11q23 e alterazioni di TP53 (Cuneo A et al, 1996; Pinyol M et al, 1998; Hansenne A et al, 2021).

 

Diagnosi

E’ molto importante mantenere un elevato indice di sospetto per la SR in un paziente con LLC e improvviso deterioramento clinico, in modo da effettuare gli accertamenti diagnostici necessari e arrivare il prima possibile alla biopsia del sito più accurato per la diagnosi (Tadmor T e Levy I, 2021).

 

Quadro clinico

La progressione in SR è caratterizzata da un rapido deterioramento clinico con brusca comparsa di sintomi sistemici (febbre non infettiva, sudorazioni profuse soprattutto notturne, calo ponderale di almeno il 10% del peso iniziale), aumento asimmetrico dei linfonodi superficiali e/o profondi, spesso con la formazione di masse, splenomegalia ed epatomegalia. Un coinvolgimento extranodale si verifica nel 40% dei casi di SR, soprattutto a livello del tratto gastroenterico (stomaco, intestino, fegato, pancreas), del midollo osseo, del sistema nervoso centrale e della cute e si associa ad una minor sopravvivenza (Tadmor T et al, 2014; Tadmor T e Levy I, 2021).

E’ stato descritto anche un caso di coinvolgimento cardiaco (Marra A et al, 2021).

L’età mediana alla diagnosi è di circa 70 anni con prevalenza del sesso maschile (M/F 2:1). I parametri clinici associati alla progressione in SR sono riportati nella Tabella I (Rossi D et al, 2008). La loro presenza ha una specificità diagnostica solo del 50% (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

 

Tabella I: Caratteristiche cliniche dei pazienti con SR (Rossi D et al, 2008; Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Laboratorio

All’emocromo si possono riscontrare anemia, neutropenia e trombocitopenia, generalmente attribuibili alla sottostante LLC più che alla progressione in SR. Talora la SR può esordire con il riscontro nel sangue periferico di immunoblasti circolanti. Dal punto di vista laboratoristico, la caratteristica più comune è l’incremento della LDH osservabile nell’82% dei casi (Robertson LE et al, 1993). Meno frequentemente può verificarsi anche una ipercalcemia (Innocenti I et al, 2018). Nella Tabella II sono riportati i principali parametri di laboratorio osservati al momento della diagnosi di SR (Rossi D et al, 2008).

 

Tabella II: Principali dati di laboratorio nei pazienti con SR (Rossi D et al, 2008; Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Radiologia

Al contrario della LLC, la valutazione radiologica è raccomandata per il workup diagnostico della SR.

In passato veniva effettuata la TC convenzionale, ma attualmente essa ha un valore limitato e viene raccomandata solo se non vi è disponibilità di altre modalità diagnostiche (Tadmor T e Levy I, 2021). Peraltro, un parametro definito Computed Tomography Texture Analysis (CTTA) sembra in grado di rispecchiare l’ultrastruttura e la vascolarizzazione del linfonodo coinvolto ed è risultato significativamente differente in casi di LLC e SR, potendo constituire quindi una analisi complementare non invasiva tramite TC in grado di distinguere le due condizioni (Reinert CP et al, 2019).

Dal punto di vista radiologico è raccomandata la PET/TC al 18-fluorodeossiglucosio (18-FDG) che ha dimostrato sensibilità, specificità, potere predittivo positivo e negativo per SR rispettivamente di 91%, 80%, 53% e 97% (Bruzzi JF et al, 2006). La probabilità di SR è risultata significativamente aumentata tanto più elevata è la captazione del 18-FDG misurata come standardized uptake values (SUV) e maximal SUV (SUVmax). E’ possibile distinguere tra LLC (SUVmax mediano: 3.7), LLC accelerata (SUVmax mediano: 6.8), e SR (SUVmax mediano: 17.6) (Falchi L et al, 2014). Una PET/CT che mostra un basso uptake (SUV ≤ 5) sembra escludere una SR, mentre una PET/CT con elevato uptake (SUV ≥ 10) può aiutare a guidare le biopsie per arrivare ad una diagnosi definitiva di SR (Tadmor T e Levy I, 2021). La PET/TC è quindi particolarmente utile per decidere se effettuare o meno una biopsia e per la scelta della sede in cui effettuarla, ma la sua specificità è relativamente bassa in quanto aree con elevato SUV possono corrispondere anche a linfonodi con espansione dei centri proliferativi, infezioni o metastasi di tumori solidi. Il basso valore predittivo positivo rende essenziale l’esecuzione di una biopsia linfonodale. Il maggior valore diagnostico della PET/TC è il suo valore predittivo negativo, in quanto in presenza di una PET/TC negativa la probabilità di SR sarebbe solo del 3% (Fjordside L et al, 2021). Tuttavia, nell’era delle nuove terapie, si devono considerare i limiti della PET/CT, i cui risultati potrebbero essere influenzati dall’utilizzo dei farmaci biologici quali i BTKi e gli anti-PD1 (Wang Y et al, 2020).

Altre modalità di imaging tra cui nuovi radio-traccianti PET, la tecnica whole-body diffusion-weighted imaging, tecniche di radiomica, e la combinazione di PET–MRI sembrano promettenti in quest’ambito (Musanhu E et al, 2021).

 

Istologia

La diagnosi, sospettata clinicamente, laboratoristicamente e radiologicamente, necessita quindi della conferma istologica su biopsia di un linfonodo ingrandito (Rossi D e Gaidano G, 2009a; Condoluci A e Rossi D, 2017). In genere la SR non interessa simultaneamente tutti i linfonodi, per cui dal punto di vista pratico la biopsia deve essere effettuata nella lesione di dimensioni maggiori all’imaging, con la più rapida cinetica di crescita e con la maggiore captazione di 18-FDG (Rossi D e Gaidano G, 2016). Campioni ottenuti con agobiospia potrebbero non essere completamente rappresentativi dell’architettura patologica della malattia. La valutazione deve essere effettuata da un emo-patologo esperto (Tadmor T e Levy I, 2021), rispettando i criteri definiti per la diagnosi istologica (Soilleux EJ et al, 2016). La diagnosi rimane infatti una sfida dal punto di vista istopatologico, per la difficoltà di differenziare la SR da una LLC accelerata o da un DLBCL de novo (Soilleux EJ et al, 2016). Anche la qualità delle sezioni istologiche è molto importante per la diagnosi, in considerazione della difficoltà interpretativa in presenza di centri proliferativi ampi, confluenti e serpiginosi e indice proliferativo elevato attribuibile allo spessore della sezione o associato alla normale proliferazione midollare (Soilleux EJ et al, 2016). Un campione tissutale è tipicamente infiltrato da linfociti B patologici di grandi dimensioni con dimensione del nucleo uguale o maggiore di quello dei macrofaci o più di due volte quello di un linfocita normale, con una morfologia simile a quella dei centroblasti nel 60–80% dei casi o degli immunoblasti nel 20–40 % dei casi (Soilleux EJ et al, 2016).

 

Analisi della relazione clonale

Un importante step che dovrebbe essere associato alla diagnosi istologica di SR è l’analisi, sulla biopsia di SR, della relazione clonale con le cellule di LLC, dal momento che questi risultati hanno sia una ricaduta prognostica che terapeutica (Dalela D et al, 2021; Tadmor T e Levy I, 2021). Il riarrangiamento nucleotidico IGHV-D-JH dovrebbe essere sequenziato tramite PCR o NGS, e i risultati dovrebbero essere confrontati con quelli sulle cellule B circolanti di LLC. Anche la metodica chromosomal microarray analysis (CMA) può aiutare a stabilire la relazione clonale, oltre a rilevare una complessità genomica e varianti genetiche rilevanti quali la perdita di CDKN2A e/o TP53, con potenziali implicazioni prognostiche e terapeutiche (Hess B et al, 2021).

 

SR, EBV e Sindrome emofagocitica (Hemophagocytic syndrome, HPS)

La sindrome emofagocitica è una condizione rara derivante da una iperattivazione del sistema immunitario con infiammazione eccessiva e danno tissutale. L’inizio immediato della terapia è l’unica arma per ridurre la mortalità. La maggior parte dei casi è secondaria ad agenti infettivi, neoplasie o farmaci. Forme secondarie sono state riportate in associazione con la LLC scatenate dai farmaci (fludarabina, rituximab), dal virus H1N1, dalla sovra-infezione da EBV o dalla progressione della malattia stessa. In un case report è stata descritta una HPS associata a trasformazione di una LLC in DLBCL EBV-indotto (El-Haj N et al, 2014). I pazienti con LLC presentano un immunodeficit legato all’ipogammaglobulinemia e ad una disfunzione dell’immunità cellulare aggravate dalle terapie. A seguito dell’infezione, EBV può rimanere latente nelle cellule B finché controllato dai CTL e dalle cellule NK. Quando il sistema immune non riesce più a controllare l’infezione, le cellule infettate possono trasformarsi in cellule neoplastiche. Le cellule positive per EBV sono sostenute da un programma di espressione di geni virali; le LMPs utilizzano le vie di JAK/STAT e NF-κB determinando attivazione e sopravvivenza delle cellule B. La possibile relazione tra la disregolazione immunitaria, l’infezione da EBV e la trasformazione in DLBCL con sviluppo di uno stato di iperinfiammazione può essere all’origine di una HPS secondaria, la cui evenienza richiede attenta individuazione, gestione delle cause scatenanti e instaurazione rapida di una terapia salvavita (El-Haj N et al, 2014).

 

Prognosi

La prognosi dei pazienti con SR è sfavorevole, seppur in modo non uniforme. In ampie casistiche la sopravvivenza mediana dal momento della diagnosi è risultata di 8 mesi (Tsimberidou AM et al, 2006b). Si sono peraltro osservati anche casi con sopravvivenza di 15 anni.

Nessuno dei parametri epidemiologici, clinici o laboratoristici (sesso, etnia, stadio di Binet alla diagnosi, conta leucocitaria >10000/mm³, albumina<4 g/dl, espressione di CD38) correla con la sopravvivenza. Anche l’International Prognostic Index (IPI) non è in grado di predire la sopravvivenza globale. Non è stato identificato un valore cut off con significato prognostico per la conta leucocitaria, monocitaria, linfocitaria o la linfocitosi percentuale al momento della diagnosi (Tadmor Τ et al, 2014). Per i pazienti con diagnosi confermata di SR è stato definito un sistema di punteggio, il Richter score, che definisce sulla base di 5 parametri (ECOG performance status >1, LDH 1,5 volte superiore alla norma, PLT < 100 x 10⁹/L, dimensioni tumorali >5 cm, più di 2 linee pregresse di terapia) 4 livelli di rischio con sopravvivenza differente: rischio basso (score 0-1): 1,12 anni; basso-intermedio (score 2): 0,9 anni; intermedio-alto (score 3): 0,33 anni; alto (score 4/5): 0,14 anni. Il Richter score è stato sviluppato dal gruppo dell’MD Anderson Cancer Center (Tsimberidou AM et al, 2006b), che ha riassunto i dati ottenuti da 148 pazienti con SR. Da allora questo score è stato validato anche da altri gruppi e più recentemente da Parikh e colleghi presso la Mayo Clinic (Parikh SA et al, 2013).

E’ stato proposto un algoritmo che, combinando il valori di ECOG PS, risposta al trattamento e il riscontro di alterazioni di TP53, è in grado di predire la sopravvivenza dei pazienti con SR (Rossi D et al, 2011; Rossi D e Gaidano G, 2016). Le caratteristiche genomiche e molecolari della SR hanno infatti un impatto sulla prognosi: in particolare, le alterazioni di TP53 e lo stato U-IGHV – sia alla diagnosi di LLC che al momento della diagnosi di SR – si associano a una cattiva prognosi (Moulin C et al, 2021).

Più recentemente è stato valutato il ruolo prognostico del parametro total metabolic tumor volume (TMTV) misurato con 18-FDG-PET nei pazienti con trasformazione di LLC in DLBCL, prima dell’inizio di una terapia (Pontoizeau C et al, 2020). Un elevato TMTV, una bassa conta piastrinica, un elevato livello di LDH, e un WHO performance status > 1 sono risultati fattori prognostici significativi per la sopravvivenza in analisi univariata. In analisi multivariata solo il parametro LDH manteneva un significato prognostico (Pontoizeau C et al, 2020). Inoltre, alcuni altri parametri PET come il SUV body weight, SUV lean body mass, SUV body surface area, lesion-to-liver SUV ratio, e lesion-to-blood-pool SUV ratio valutati al momento della diagnosi di SR sembrano correlare con l’OS (Pontoizeau C et al, 2020; Albano D et al, 2021).

In realtà il fattore prognostico più importante per la SR variante DLBCL è la correlazione clonale con la LLC. Nonostante le caratteristiche cliniche simili, la SR variante DLBCL clonalmente non correlata è caratterizzata da un outcome migliore (sopravvivenza di circa 5 anni), in alcuni casi simile a quella di un DLBCL de novo; ciò va a sostegno del fatto che si tratti di una entità clinica separata, cioè di una seconda neoplasia indipendente nel medesimo paziente, derivante da un diverso precursore B cellulare (Fabbri G et al, 2016). La SR clonalmente correlata alla pregressa LLC è caratterizzata da un outcome molto peggiore rispetto al DLBCL de novo: i pazienti affetti in genere non rispondono alla terapia e muoiono di malattia, con una sopravvivenza di circa 8-16 mesi (Rossi D e Gaidano G, 2016; Rossi D et al, 2011; Fabbri G et al, 2016). Il diverso comportamento clinico riflette una diversità biologica tra le due varianti. E’ stato dimostrato che le SR non clonalmente correlate alla LLC sono biologicamente differenti da quelle correlate, con una ridotta prevalenza di alterazioni di TP53 (23,1% versus 60,0%) e di stereotipia del BCR (7,6% versus 50,0%) complessivamente simili a quelle dei DLBCL de novo (Rossi D et al, 2011; Pagel JM, 2017).

Nella HvRS la sopravvivenza mediana è compresa tra i 10 mesi e i 4 anni e sembra essere maggiore che nella variante DLBCL, ma comunque assai inferiore a quella dell’HL de novo (Rossi D e Gaidano G, 2016). Uno studio retrospettivo osservazionale ha analizzato le caratteristiche di 33 pazienti con HvRS trattati in 10 centri italiani tra il 1994 e il 2015. Il raggiungimento di una CR (complete response) dopo il trattamento standard con ABVD (doxorubicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) è risultato l’unico fattore predittivo indipendente di sopravvivenza. L’International Prognostic Score (IPS) e l’intervallo di tempo dal precedente trattamento per la LLC influenzavano la probabilità di ottenere una CR dopo ABVD (Mauro FR et al, 2017).

 

Terapia

Terapie convenzionali

E’ noto che i pazienti con SR presentano risposte limitate alle terapie standard e sopravvivenza mediana, per le forme clonalmente correlate, di 8-12 mesi (Tadmor T et al, 2014; Tsimberidou AM et al, 2006b; Pagel JM, 2017; Condoluci A e Rossi D, 2017). I regimi terapeutici storicamente più utilizzati sono quelli per i linfomi non Hodgkin (NHL) B cellulari, a base di alchilanti, antracicline, analoghi purinici, platino (Eyre TA et al, 2015; Eyre TA et al, 2016; Allan JN e Furman RR, 2018).

Il rituximab associato alla poli-chemioterapia – standard di cura per i NHL B cellulari e per la LLC (Pfreundschuh M et al, 2008) – è parte del trattamento anche della SR, e ha dimostrato un significativo beneficio quando somministrato con il regime CHOP (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina, prednisone), con una sopravvivenza mediana per i pazienti trattati con R-CHOP di 45 mesi versus 4 mesi per il solo CHOP e OS a 2 anni del 42% versus 19% (Tadmor T et al, 2014; Langerbeins et al, 2014).

In uno studio di fase I-II è stata dimostrata l’efficacia del regime OFAR (oxaliplatino, fludarabina, citarabina, rituximab) in pazienti affetti da SR, età superiore a 70 anni e del17p, con una ORR del 50% ed OS a 6 mesi del 59% (Tsimberidou AM et al, 2008; Tsimberidou AM et al, 2013). Purtroppo, la durata della risposta è breve e la tossicità elevata (Eyre TA et al, 2016). I regimi a base di platino e citarabina non sono stati valutati in ampie coorti di pazienti con LLC o SR. Uno studio retrospettivo (Durot E et al, 2014) su 75 pazienti (età mediana 62 anni) con R/R LLC (N= 46) o SR (N=28) ha rilevato tassi elevati di risposta. L’ORR è risultato del 60% nella LLC (CR 24%) e del 43% nella SR (CR 25%). La PFS mediana e l’OS sono stati di 11 e 14,6 mesi rispettivamente. La refrattarietà alla fludarabina e la del17p non sembrano associate ad un outcome peggiore. Gli unici fattori predittivi per una sopravvivenza minore sono un ECOG PS ≥2 e albumina <3,5 g/dL. Le tossicità principali sono state mielosoppressione e complicanze infettive. Questi risultati dovranno confrontarsi con l’introduzione dei nuovi farmaci inibitori di BTK e di PI3K. I regimi a base di citarabina e platino potrebbero risultare ancora efficaci proprio nei pazienti che progrediscono con tali terapie.

L’utilizzo di un regime polichemioterapico R-HyperCVXD-MA (ciclofosfamide frazionata, vincristina, daunorubicina liposomiale, desametazone, rituximab e GM-CSF, alternato a methotrexate, citosina arabinoside e rituximab) o della sola fase R-Hyper-CVXD (Dabaja BS et al, 2001) ha consentito di ottenere l’ORR migliore, pari al 43%, con una CR del 27% ed una sopravvivenza mediana di 8 mesi (Tsimberidou AM et al, 2003). Tuttavia, si tratta di regimi aggressivi complicati da severa tossicità ematologica, infezioni e mortalità legata al trattamento.

Sono stati utilizzati anche il regime FACPGM (fludarabina, citarabina, ciclofosfamide, cisplatino e GM-CSF) (Tsimberidou AM et al, 2002), risultato di scarsa efficacia ed elevata tossicità e, più raramente, i protocolli mine-ESHAP (mesna, ifosfamide, novantrone, etoposide, alternati a etoposide, metilprednisolone, citarabina ad alte dosi, cisplatino) o ICE (ifosfamide, citarabina, etoposide) (Tadmor T et al, 2014). Il National Cancer Research Institute (NCRI) UK ha disegnato lo studio CHOP-OR (Eyre TA et al, 2016), studio prospettico di fase II a singolo braccio per valutare la combinazione CHOP+ofatumumab (CHOP-O) in pazienti con SR di nuova diagnosi. Ofatumumab, mAb IgG1κ umano anti-CD20, ha dimostrato rispetto al rituximab una maggiore affinità di legame e un tempo di dissociazione maggiore con una maggiore citotossicità complemento dipendente (CDCC); tale meccanismo è potenzialmente in grado di superare la resistenza all’apoptosi in presenza di alterazioni di TP53. Data la prevalenza elevata di alterazioni di TP53 nella SR, ofatumumab è stato testato in un trial multicentrico prospettico in associazione al CHOP. La combinazione CHOP-O ha però dimostrato un beneficio minimo rispetto al regime R-CHOP nei pazienti con SR (Eyre TA et al, 2016).

Dati derivanti da limitate serie di pazienti suggeriscono che il trattamento della HvRS è ancor più difficile. Sembra che lo schema ABVD sia efficace nell’indurre una risposta (ORR 40-50%), ma i pazienti recidivano dopo breve tempo (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Benché la CIT per la SR abbia dimostrato risultati insoddisfacenti, rimane la terapia gold standard al di fuori dei trial clinici. I pazienti eleggibili che risultano chemio-sensibili e ottengono una buona risposta dopo la CIT dovrebbero essere candidati a trapianto di cellule staminali (stem cell transplant, SCT) che rappresenta la sola opzione curativa per i pazienti con SR (Tadmor T e Levy I, 2021). Il trapianto consente una maggior durata di remissione nei pazienti che hanno risposto all’induzione e una maggiore sopravvivenza rispetto ai pazienti in CR con la sola CIT o a quelli che hanno effettuato il trapianto come terapia di salvataggio (OS a 3 anni rispettivamente del 75%, 27% e 21%) (Tsimberidou AM et al, 2006b). Tuttavia, tale approccio è difficilmente valutabile nel contesto clinico reale, per lo più costituito da soggetti non candidabili al trapianto per età e ECOG PS inadeguato (Rossi D e Gaidano G, 2016).

 

Trapianto di cellule staminali

L’European Bone Marrow Transplantation Registry ha valutato 59 pazienti con SR nel periodo compreso tra il 1997 e il 2007: 34 e 25 di essi hanno effettuato rispettivamente un trapianto di cellule staminali (stem cell transplant, SCT) autologo o allogenico, la maggior parte con un condizionamento a ridotta intensità (reduced intensity conditioning, RIC) (Cwynarski K et al, 2012). L’OS a 3 anni è stato stimato del 36% per l’allo-SCT e 59% per l’auto-SCT. Età <60, malattia chemio-sensibile e RIC erano i parametri associati a una miglior prognosi dopo allo-SCT (Cwynarski K et al, 2012). I benefici del RIC prima dell’allo-SCT nella SR sono stati sottolineati da un recente studio retrospettivo su 58 pazienti con LLC, di cui 23 con SR, con un follow-up mediano di 68 mesi, che ha riportato un OS a 5 anni del 58% e progression free survival (PFS) a 5 anni del 40% (Lahoud OB et al, 2021). Un report su 3 pazienti (1 affetto da DLBCL-SR e 2 con LLC ad alto rischio) arruolati nello studio prospettico CLL-TX1 del German CLL Study Group (NCT03153514) ha valutato l’aggiunta di obinutuzumab peri-trapianto. Obinutuzumab è un anticorpo umanizzato di tipo II anti-CD20, che ha mostrato una efficacia superiore al rituximab inducendo morte cellulare diretta e una maggiore citotossicità anticorpo dipendente. L’aggiunta di obinutuzumab al condizionamento RIC per l’allo-SCT potrebbe essere considerata, ma sono necessari ulteriori dati di conferma (Pflug N etl al, 2021). Un altro studio a singolo centro ha mostrato risultati incoraggianti in 10 pazienti con SR candidati ad allo-SCT dopo una risposta obiettivabile alla chemioterapia, con OS a 4 anni del 50%, e non-relapse mortality (NRM) a 4 anni dopo il trapianto del 40%, e una incidenza a 4 anni di recidiva/progressione del 10% (Kharfan-Dabaja MA et al, 2018). Uno studio recente ha incluso 27 pazienti con DLBCL-SR e 1 con HvRS, e ha mostrato OS e PFS a 4 anni del 53% e 39% rispettivamente, e un accettabile 18% di graft-versus-host disease (GVHD) di grado III–IV (Kim HT et al, 2021). Una revisione sistematica con metanalisi di 4 studi comprendenti 72 pazienti fit con SR sottoposti ad allo-SCT ha identificato incoraggianti valori di overall response rate (ORR), CR, OS e PFS (79%, 33%, 49%, e 30% rispettivamente) (Aulakh S et al, 2021). Infine, uno studio di registro ha utilizzato i dati del Center for International Blood and Marrow Transplant Research registry (CIBMTR) e ha valutato l’outcome dopo auto-SCT (N=53) e allo-SCT (N=118) in pazienti con SR-DLBCL tra il 2007 e i 2017. Sia l’allo-SCT che l’auto-SCT permettevano remissioni durature nei pazienti con SR variante DLBCL. L’outcome dopo allo-SCT dipendeva dallo stato di remissione al momento del trapianto, ma non dall’aver ricevuto nuovi farmaci o dalla presenza di anomalie del cromosoma 17 (Herrera AF et al, 2021).

Sulla base delle conoscenze attuali è difficile proporre un approccio terapeutico standard per i pazienti con SR. La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata, in realtà, dalla conoscenza dei meccanismi patogenetici e dal riconoscimento delle forme clonalmente correlate e clonalmente non correlate (Condoluci A e Rossi D, 2017; Allan JN e Furman RR, 2018). Per la SR variante DLBCL, se viene confermata la relazione clonale con la sottostante LLC, sarebbe preferibile una terapia di induzione (R-CHOP o OFAR) seguita, se il paziente è fisicamente fit, da consolidamento con trapianto autologo o allogenico RIC. Se la LLC e la SR sono clonalmente non correlate la gestione dovrebbe essere quella di un DLBCL de novo. Nel contesto della rara forma HvRS, che generalmente è clonalmente non correlata alla LLC, schemi come ABVD con o senza radioterapia possono essere curativi.

Se possibile, i pazienti con SR clonalmente correlata alla precedente LLC dovrebbero essere inclusi in trial clinici prospettici.

 

Terapie target e nuovi approcci terapeutici

La scarsa risposta alla CIT convenzionale e il basso numero di pazienti che riescono ad arrivare al trapianto rendono necessario l’utilizzo di nuove strategie terapeutiche. L’avvento dei nuovi farmaci ha portato a testare il loro utilizzo anche nella SR.

L’inibitore di BTK ibrutinib è stato valutato in monoterapia in 8 pazienti con SR-DLBCL: uno di loro ha ottenuto una CR durata 2,8 mesi e 3 hanno ottenuto una PR durata tra 8 e più di 12 mesi (Tsang M et al, 2015; Visentin A et al, 2019). L’uso di ibrutinib in combinazione con rituximab in un paziente affetto da SR è stato descritto in un case report (Lamar Z et al, 2015) che ha riportato una riduzione delle linfoadenopatie in 4 settimane di terapia combinata. Tuttavia, l’effetto non è stato durevole, probabilmente per l’acquisizione di resistenza a ibrutinib. In altri 3 pazienti con SR, ibrutinib è stato testato in combinazione con ofatumumab: un paziente ha ottenuto una PR durata 4,6 mesi (Jaglowski SM et al, 2015).  Un case report ha riportato l’uso di ibrutinib come mantenimento in un paziente con SR-DLBCL trattato in induzione con 4 cicli di CIT a base di antracicline e 2 cicli CIT a base di platino con profilassi intratecale. Il paziente ha ottenuto una CR mantenuta dopo 4 anni e mezzo dalla diagnosi. L’approccio di mantenimento con ibrutinib potrebbe essere valutato ulteriormente in futuro (Seegobin K et al, 2021). Complessivamente gli inibitori di BTK e di PI3K non hanno dimostrato un significativo e durevole beneficio di sopravvivenza nei pazienti con SR (Pagel JM, 2017). Un ampio studio di fase I-II a singolo braccio che ha valutato l’efficacia e la sicurezza di acalabrutinib in monoterapia (NCT02029443) nella coorte di pazienti con SR ha rilevato un tasso di risposta del 40%, ma una PFS di pochi mesi (Hillman P et al, 2016; Pagel JM, 2017). Anche l’analisi dei dati al cutoff di Marzo 2021 nella coorte di pazienti con SR (N=25) ha confermato un ORR del 40% con 2 CR (8%) e 8 PR (32%); la PFS mediana è risultata di 3,2 mesi (Eyre TA et al, 2021). Sono necessari ulteriori studi per valutare acalabrutinib in regimi di combinazione nei pazienti con SR (Fischer K e Al-Sawaf O, 2021). Acalabrutinib è attualmente in studio in combinazione con 6 cicli di R-CHOP, seguiti da mantenimento con acalabrutinib, in pazienti con SR (Appleby N et al, 2019).

L’esperienza nell’uso di venetoclax nel trattamento della SR è ancora limitata (Allan JN e Furman RR, 2018). Venetoclax in monoterapia è stato testato in 7 pazienti con SR-DLBCL e 3 di loro (43%) hanno ottenuto una PR (Davids MS et al, 2017). Una analisi francese real-world sull’uso compassionevole di venetoclax -comprendente anche 7 pazienti con SR, la maggior parte con cariotipo complesso – ha mostrato un ORR di 29% (2/7) e un OS mediano di solo 1,1 mesi (Bouclet F et al, 2021). Quando combinato con CIT (R-EPOCH) in 27 pazienti con SR, venetoclax ha mostrato un 48% di CR, un 11% di PR, e PFS e OS mediani di 16,3 mesi (Davids MS et al, 2020). Considerando il miglior outcome ottenuto con i nuovi farmaci combinati con la CIT una recente review ha suggerito un effetto sinergico di questi approcci (Condoluci A e Rossi D, 2021; Tadmor T e Levy I, 2021).

Data la relativamente elevata espressione di PD-1 e PD-L1 nella SR-DLBCL rispetto al DLBCL de novo, la terapia con anticorpi monoclonali anti PD-1 (PDCD1), o inibitori del checkpoint immune, è stata testata in pazienti con SR, tutti precedentemente trattati con BTKi. Ding e colleghi (Ding W et al, 2017) hanno valutato il blocco di PD-1 in 25 pazienti con LLC recidivata, comprendenti 9 pazienti con SR. I pazienti sono stati trattati con l’inibitore di PD-1 pembrolizumab in un trial di fase II e sono state riportate risposte significative in 4 su 9 pazienti; nessuno dei pazienti con LLC recidivata ma non SR ha ottenuto una risposta. Inoltre, tutti e 4 i pazienti con SR e risposta a pembrolizumab erano stati trattati con ibrutinib come precedente terapia. Questi dati preliminari hanno portato ad ipotizzare che l’utilizzo di ibrutinib si associ ad una risposta al pembrolizumab. In realtà l’efficacia di pembrolizumab come agente singolo potrebbe essere minore di quanto inizialmente riportato, con una durata di risposta assai limitata (Rogers KA et al, 2019). Studi su coorti più ampie di pazienti, sponsorizzati dall’industria farmaceutica, sono stati interrotti per scarso arruolamento e/o mancanza di efficacia, per cui il ruolo del pembrolizumab nella SR non è ad oggi chiaro (Allan JN e Furman RR, 2018). Un altro studio recente ha valutato l’effetto di pembrolizumab su 23 pazienti con SR R/R, con un ORR di 13% (3 pazienti); due di questi pazienti presentavano una HvRS (Armand P et al, 2020).

Gli inibitori di PD-1 potrebbero trovare uno spazio nella realtà clinica nell’ambito di terapie di combinazione (Pagel JM, 2017). Due studi condotti presso l’MD Anderson Cancer Center utilizzano la combinazione ibrutinib e nivolumab e potrebbero aggiungere informazioni ai risultati ottenuti sino ad ora (Jain N et al, 2016a; Jain N et al, 2018). Ventitré pazienti hanno ricevuto nivolumab e ibrutinib con ORR di 43% (Jain N et al, 2018). Il German CLL study group sta attualmente reclutando pazienti con SR per valutare l’efficacia e la sicurezza del BTKi zanubrutinib combinato con l’inibitore di PD-1 tislelizumab nello studio CLL-RT1 (NCT04271956). Lo United States CLL study group ha reclutato pazienti per lo studio clinico di fase I/II Pembro-U2 che valuta la sicurezza e l’efficacia dell’anti-PD1 pembrolizumab combinato con U2 (anti-CD20 ublituximab e anti-PI3K umbralisib) in pazienti con LLC R/R e SR (NCT02535286). Sono stati riportati risultati preliminari promettenti nei pazienti con SR (Mato A et al, 2019). Un lavoro preliminare ha permesso di generare ipotesi sui sottogruppi di SR (dallo studio LYM1002 di fase I/IIa) che hanno maggiore probabilità di rispondere alla terapia combinata ibrutinib e nivolumab (Hodkinson BP et al, 2021), utilizzando tecniche di immunoistochimica, di whole exome sequencing (WES) e di gene expression profiling (GEP). Una recente caratterizzazione dei checkpoints immuni su biopsie di SR con metodiche di immunoistochimica e GEP con pannello NanoString ha identificato LAG3 – la cui espressione correla con gli antigeni HLA di classe I e II e l’espressione dei relativi geni immuni e di checkpoints – come un potenziale target terapeutico (Gould C et al, 2021) per aumentare la risposta anti-tumore ottenuta con gli inibitori del checkpoint nelle SR.

Selinexor è un inibitore dell’esporto nucleare di proteine mediato da XPO1. I meccanismi di trasporto nucleo- citoplasma hanno un ruolo chiave nella cancerogenesi. XPO1 è la sola proteina di esporto di TP53: le cellule tumorali incrementano l’esporto di TP53 al di fuori del nucleo e ne impediscono così l’attività antitumorale. L’inibizione di XPO1 permetterebbe a TP53 di rimanere nel nucleo e di attivarsi nelle cellule patologiche. In uno studio di fase I selinexor ha dimostrato attività nel 33% dei pazienti con SR refrattaria. Su questa base era stato disegnato lo studio SIRRT di fase II (NCT02138786), che non si è concluso per insufficiente arruolamento di pazienti (Rossi D e Gaidano G, 2016).

Gli anticorpi monoclonali bispecifici sono stati recentemente utilizzati nel trattamento di diverse malattie linfoproliferative quali la leucemia linfoblastica acuta, il mieloma multiplo e il DLBCL (Tadmor T e Levy I, 2021). Alderuccio e colleghi hanno recentemento descritto un caso di SR R/R che ha mostrato una rapida CR dopo terapia con l’anticorpo monoclonale anti-CD19/anti-CD3 blinatumomab, che ha permesso così un bridge all’allo-SCT (Alderuccio JP et al, 2019). Dopo questo successo, è stato disegnato un trial clinico di fase II con l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezza di questo farmaco nella SR (NCT03121534) (Bajwa A et al, 2021).

Alcuni risultati incoraggianti sono stati ottenuti con le CD19 CAR-T cells (Allan JN e Furman RR, 2018; Bajwa A et al, 2021). La terapia con CAR-T cells è stata valutata in 24 pazienti con LLC R/R ad alto rischio, dopo fallimento di terapia con ibrutinib. Cinque di questi pazienti presentavano una SR. E’ stato riportato un ORR del 71% a 4 settimane dall’infusione di CAR-T (Turtle CJ et al, 2017). Lo stesso gruppo ha valutato le CART-T cells in 19 pazienti contemporaneamente trattati con ibrutinib, 4 di essi con SR. A 4 settimane l’ORR è stato dell’83%, con un 61% di negatività dalla minimal residual disease (MRD), OS e PFS a 1 anno 86% e 59%, rispettivamente (Gauthier J et al, 2020). Grazie a questi risultati incoraggianti, un recente studio israeliano ha valutato 8 pazienti con LLC ad alto rischio e SR che erano stati trattati con CAR-T cells nel periodo 2019–2020. E’ stato riportato un ORR del 71% (5/8) con un profilo di sicurezza accettabile (Benjamini O et al, 2020). Un altro gruppo ha recentemente studiato 9 pazienti con SR trattati con axicabtagene ciloleucel in un singolo centro in Ohio: 8 di loro hanno ottenuto una risposta obiettivabile (5 casi di CR e 3 casi di PR) (Kittai AS et al, 2020).

 

Direzioni future

Combinare il meccanismo d’azione di nuovi farmaci rappresenta il futuro per una terapia efficace nella SR. (Tadmor T e Levy I, 2021). Un esempio è lo studio di Mato e colleghi che hanno recentemente testato una tripletta costituita da un nuovo BTKi irreversibile (DTRM-12), associato all’inibitore della rapamicina everolimus e all’immunomodulatore pomalidomide in un composto orale ottimizzato da assumere una volta al giorno (DTRM-55). Lo studio ha incluso 13 pazienti con SR-DLBCL e 11 con R/R DLBCL; gli 11 pazienti valutabili con SR hanno avuto un ORR del 45% e una durata mediana di risposta di 15 mesi (Mato AR et al, 2020). Un’altra combinazione è quella tra l’inibitore di PI3K duvelisib e venetoclax in uno studio di fase I-II in fase di reclutamento su LLC R/R e SR (NCT03534323). Sia duvelisib (NCT03892044) che il pan-inibitore di PI3K copanlisib (NCT03884998) sono testati in due studi in corso, in combinazione con nivolumab in pazienti con SR (Brown JR, 2021). In fase di studio è anche la combinazione obinutuzumab-ibrutinib-venetoclax in uno studio israeliano di fase II (NCT04939363): i risultati non sono ancora disponibili.

In realtà, per poter raggiungere ulteriori risultati in ambito terapeutico è necessaria una migliore comprensione dei meccanismi molecolari coinvolti nello sviluppo della SR (Vitale C e Ferrajoli A, 2016; Pagel JM, 2017). In passato la mancanza di modelli in vitro e in vivo di SR ha fortemente limitato i test farmacologici. Recentemente sono stati creati e caratterizzati a livello genomico diversi modelli murini (patient-derived tumor xenograft, PDX) di SR con notevoli implicazioni per lo studio della patogenesi della SR e dell’efficacia in vivo di vecchie e nuove molecole (Ten Hacken E e Wu CJ, 2021). Il modello RS9737 è caratterizzato dalla inattivazione biallelica di CDKN2A e TP53, dalla delezione monoallelica di 11q23 (ATM), e da mutazioni di BTK, KRAS, EGR2 e NOTCH1. Il modello RS1316 presenta la trisomia del 12 e mutazioni di BTK, KRAS, MED12 e NOTCH2. In linea con il profilo mutazionale, l’analisi delle vie del segnale ha dimostrato l’iperattivazione del BCR, delle vie di NFkB e NOTCH in entrambi i modelli (Vaisitti T et al, 2018). Più recentemente sono stati creati i modelli murini RS1050 e IP867/17 utilizzando il medesimo approccio sperimentale (Vaisitti T et al, 2021). Entrambi sono caratterizzati da una inattivazione biallelica di TP53; IP867/17 presenta una amplificazione di 8q24 che coinvolge il gene MYC. Tre di questi modelli (RS9737, RS1316 e RS1050) sono stati creati da pazienti pesantemente pretrattati e resistenti alla chemioterapia convenzionale e/o a terapie target (tra cui R-CHOP e ibrutinib). Al contrario, IP867/17 è stati creato da un paziente non trattato. Tutti questi modelli murini sono risultati geneticamente, fenotipicamente e morfologicamente stabili e uguali ai rispettivi tumori primari (Vaisitti T et al, 2018; Vaisitti T et al, 2021). Queste caratteristiche hanno permesso di individuare nuovi potenziali target terapeutici. Risultati preliminari ottenuti con l’inibitore selettivo di NFkB, IT-901, hanno permesso di confermare la sensibilità delle cellule a questo farmaco, in grado di interrompere un circuito critico per la crescita cellulare (Vaisitti T et al, 2017). La combinazione dell’inibitore PI3Kδ,γ duvelisib con venetoclax in questi modelli ha permesso per la prima volta di fornire una prova concettuale del meccanismo di azione e di efficacia di questa terapia di combinazione nella SR (Iannello A et al, 2021). Sono stati dimostrati infatti livelli variabili di risposte apoptotiche in relazione ai livelli di espressione delle proteine target. La combinazione è risultata più efficace dei singoli farmaci, con un effetto sinergico dovuto ad un cross-talk tra PI3K e le vie apoptotiche a livello di GSK3β. L’inibizione di PI3K da parte di duvelisib risulta infatti in una attivazione di GSK3β che conduce all’ubiquitinazione e alla degradazione di c-Myc e Mcl-1, rendendo le cellule di SR più sensibili all’inibizione di bcl-2 da parte di venetoclax (Iannello A et al, 2021). Il composto VLS-101, un ADC (antibody–drug conjugate) che ha come target ROR1 (Receptor tyrosine kinase–like orphan receptor 1) è stato studiato nei 4 modelli murini di SR sopracitati, che presentano livelli variabili di espressione di ROR1. E’ stata dimostrata una CR in quelli con un livello più alto di espressione di ROR1 (Vaisitti T et al, 2021). Questo approccio è attualmente valutato in un trial clinico di fase I in pazienti con SR e altre neoplasie ematologiche (NCT03833180).

Tre nuovi modelli murini di SR-DLBCL sono stati sviluppati presso l’MD Anderson Cancer Center (Fiskus W et al, 2021). In questi modelli è stata considerata una altra nuova combinazione tra inibitore di BET (bromodomain extra-terminal) e ibrutinib o venetoclax, che hanno già mostrato un effetto sinergico in vitro.

Anche altri modelli murini sono stati recentemente utilizzati da altri gruppi. Una iperattivazione a livello genetico di Akt indotta nel modello murino di LLC Eμ-TCL1 (Kohlhaas V et al, 2021) ha determinato una trasformazione in SR. L’iperattivazione di Akt rappresenta infatti una iniziale via di trasformazione della LLC verso un linfoma aggressivo, attraverso l’induzione della via del segnale di Notch tra le cellule di SR e le cellule T del microambiente. Il modello Eμ-TCL1 è stato incrociato con il modello Eμ-Myc (Lucas F et al, 2019), creando il modello di SR Eμ-TCL1xMyc caratterizzato da una resistenza intrinseca all’inibizione di BTK; esso può costituire un altro strumento di studio della biologia e del trattamento della SR.

Il modello murino Eμ-TCL1 è stato utilizzato anche da Chakraborty et al. (Chakraborty S et al, 2021) con un approccio CRISPR/Cas9 per valutare la perdita funzionale di CDKN2A e CDKN2B combinata alla perdita di TP53. L’introduzione di queste lesioni genetiche conduceva ad una malattia aggressiva nel topo e ad una proliferazione spontanea in vitro dipendente dal BCR, con aspetti morfologici, fenotipi e genetici simili alla SR. La cooperazione tra la perdita di funzione di TP53 e CDKN2A/CDKN2B, potrebbe permettere di individuare nuovi target terapeutici nella SR, combinando inibitori di BCR e di CDK4/6, che sostituiscono la perdita di controllo del ciclo cellulare a livello di CDKN2A/B (ad esempio palbociclib, già utilizzato nella terapia di prima linea del cancro della mammella, combinato con ibrutinib) (Pallasch CP, 2021).

Per la prima volta, è stata creata anche una linea cellulare chiamata U-RT1, derivata da una SR altamente proliferante e clonalmente relata alla sottostante LLC (Schmid T et al, 2021). La linea cellulare mostra caratteristiche morfologiche e immunofenotipiche di una SR-DLBCL (non-GCB). L’analisi molecolare ha rivelato un cariotipo complesso con alterazioni driver della SR quali perdita di TP53 e CDKN2A. Inoltre, la linea presenta un gain cromosomico del locus NOTCH1 e una forte immunoreatitvità per BCL-2. Queste caratteristiche suggeriscono che la linea U-RT1 sia il primo modello cellulare in vitro per studiare la patogenesi e le nuove opzioni terapeutiche nella SR.

 

Conclusioni

La SR è una complicanza infausta della LLC. Molti passi in avanti sono stati fatti nella conoscenza della sua patogenesi in termini genetici e molecolari. La sua diagnosi è oggi stata resa più semplice dall’avanzamento delle tecniche di imaging e di istopatologia. Alcuni biomarkers identificati utilizzando strumenti di Intelligenza Artificiale sembra possano essere di aiuto nella valutazione diagnostica tissutale (El Hussein S et al, 2021). Purtroppo, la maggior parte dei pazienti è resistente alla CIT e anche le terapie target non sembrano migliorare la prognosi in modo significativo (Tadmor T e Levy I, 2021). I cambiamenti nella terapia della LLC potrebbero influire sulla epidemiologia e sulle caratteristiche della SR dal momento che la pressione selettiva dei nuovi farmaci potrebbe modificare la genetica molecolare della SR. Sono necessari ulteriori studi per migliorare l’accuratezza della stratificazione prognostica e incorporare i fattori clinici, la relazione clonale con la pregressa LLC e i fattori genetici in un singolo modello. Nuovi farmaci, quali inibitori delle CDK, inibitori della via di MYC, BCR e NOTCH, così come nuove molecole utilizzate nella terapia dei linfomi aggressivi e venetoclax, potrebbero risultare efficaci per la SR, come agenti singoli o in combinazione tra loro e/o con la tradizionale CIT. Risultati promettenti sono stati ottenuti con gli anticorpi bi-specifici e le CAR-T cells. Ad oggi, però, il trattamento della SR si basa su dati derivati da studi clinici non randomizzati, su numeri ancora troppo piccoli di pazienti e rimane quindi purtroppo un unmet clinical need di primaria importanza.

 

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