Dipartimento di Ematologia, Oncologia e Medicina Molecolare, Niguarda Cancer Center, ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano
La piastrinopenia immune (ITP) è un raro disordine autoimmune che espone i pazienti ad un potenziale rischio di eventi emorragici, prevalentemente ma non solo correlato alla bassa conta di piastrine. Negli ultimi anni tuttavia, una gestione più attenta e la maggiore sorveglianza di questi pazienti ha portato ad incrementare la consapevolezza, tra gli ematologi, che questa patologia possa conferire anche un aumento del rischio tromboembolico in questi pazienti.
I dati di letteratura pubblicati fino all’arrivo dei farmaci ad azione trombopoietino mimetica (TPO-RA) mostravano che il rischio annuale di evento tromboembolico venoso (TEV) nei pazienti con ITP si aggirava tra 0,2 e 0,67 a seconda degli studi, quindi simile o in qualche studio un pò più elevato rispetto a quello della popolazione non ITP di controllo, variabile tra 0,2 e 0,42 (Sarpatwari A et al, 2010 ; Severinsen MT et al, 2011; Norgaard M et al, 2012; Norgaard M et al, 2016; Enger C et al, 2010).
In modo simile, anche il rischio di eventi tromboembolici arteriosi (TA) sembrava non trascurabile, con un’incidenza variabile tra 0,96 – 1,15 per 100 pazienti/anni (Enger C et al, 2010).
L’incremento del rischio di TEV e di TA nei pazienti con ITP cronica è prevalentemente correlato alla concomitanza di altri fattori di rischio come l’età, i comuni fattori di rischio cardiovascolari e le condizioni di comorbidità associate (basti pensare ad esempio al diabete, l’obesità e il fumo di sigaretta) (Enger C et al, 2010; Ruggeri M et al, 2014; Stasi R et al, 1994; Tjepkema et al, 2022), ma l’impatto delle terapie farmacologiche e dell’eventuale trattamento chirurgico dell’ITP non può essere trascurato nel computo dei fattori addizionali (Figura I).
In alcuni studi retrospettivi, ad esempio, i pazienti ITP sottoposti a splenectomia mostrano un incremento del rischio trombotico di 2-4 volte rispetto ai non splenectomizzati.
Inoltre è noto che soggetti che presentino una positività singola, doppia o tripla per gli anticorpi antifosfolipidi (APA), sembrano avere un rischio più elevato sia di TEV che di TA nella popolazione generale, ma il ruolo di questi anticorpi nei pazienti con ITP nell’incrementare il rischio di trombosi è materia di discussione, poichè studi di coorte (Enger C et al, 2010; Ruggeri M et al, 2014; Stasi R et al, 1994) non hanno dimostrato una stretta correlazione tra APA e rischio di trombosi.
Due recenti metanalisi (Tjepkema et al, 2022; Shen N et al, 2024) hanno documentato che l’impiego dei farmaci TPO-RA si correla ad un lieve incremento del rischio di eventi tromboembolici, statisticamente non significativo: rispettivamente RR 1.82 (0,78–4,24); p = 0,16 nella metanalisi di Tiepkema e OR=1,76; 95% CI: 0,78 – 4,00; p = 0,18 nella metanalisi di Shen.
Dal 2021 è disponibile anche in Italia una nuova classe di farmaci per la terapia dell’ITP: fostamatinib è un inibitore orale della tirosin chinasi splenica Syk, e il suo effetto si attua attraverso l’inibizione di alcuni meccanismi indispensabili per l’attivazione della fagocitosi da parte del macrofago splenico nei confronti delle piastrine opsonizzate, ma anche attraverso l’interferenza con il signaling Syk-mediato dei processi di maturazione B cellulare e quindi in ultima analisi della produzione degli autoanticorpi antipiastrinici.
Fostamatinib a differenza di altri trattamenti per l’ITP non ha determinare un incremento del rischio trombotico negli studi registrativi (Bussel J et al, 2018) ed è stato quindi suggerito il suo possibile impiego preferenziale nei pazienti con ITP ed un elevato profilo personale di rischio trombotico (Lucchesi A et al, 2023).
Quanto davvero fostamatinib possa essere un farmaco gravato da un minor rischio trombotico rispetto a quanto visto con i TPO-RA, dovrà essere appurato soprattutto nell’ambito della raccolta di dati di real life.
Attualmente sono già stati pubblicati dati in tal senso da due gruppi spagnoli (Gonzales-Lopez TJ et al, 2024; Jiménez-Barcenas S et al, 2024) che sembrano confermare questo basso rischio di eventi trombotici e anche l’esperienza italiana, che si sta consolidando nella stessa direzione, è stata recentemente portata al congresso SIE 2024 (Comunicazione Orale, Lucchini E et al, 2024) e a breve verrà pubblicata (paper in preparazione).
Nel caso si verificasse un evento tromboembolico venoso, l’approccio ragionato all’intervento terapeutico della trombosi e dell’ITP deve tener conto di molteplici fattori (Figura II).
In conclusione la gestione del paziente con ITP deve quindi prendere in considerazione tutti i possibili fattori di rischio personali pregressi e attuali, nonchè l’impatto potenziale delle terapie sull’incremento del rischio trombotico. Sulla base di questi fattori, l’ematologo dovrà quindi modulare la scelta della migliore strategia terapeutica, anche con il possibile impiego della profilassi del TEV o degli eventi TA con farmaci ad azione sull’emostasi, in un delicato equilibrio fra la conta piastrinica, il rischio emorragico e il rischio trombotico.
Figura I: Multifattorialità del rischio trombotico nel paziente con ITP.
Figura II: Approccio ragionato al trattamento dell’evento tromboembolico venoso nel paziente con ITP e rischio trombotico.
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