Novità sulla LLC dal congresso della società americana di ematologia (ASH) 2014: lo scenario che cambia

Dopo l’entusiasmo suscitato dalle nuove terapie biologiche lungo tutto il 2014, il congresso ASH a San Francisco è servito a mettere a fuoco alcuni aspetti relativi al moderno approccio terapeutico nella LLC.

1)     Terapia di prima linea

La tradizionale chemioimmunoterapia rimane un riferimento per tutti i pazienti che affrontano il trattamento in buone condizioni di salute: dati dello studio CLL10 e sulla sicurezza di obinutuzumab.

 –        L’aggiornamento sui risultati dello studio CLL10 del GCLLSG  (Eichhorst B, et al. ASH 2014) che paragonava fludarabina, ciclofosfamide e rituximab (FCR) a bendamustina e rituximab (BR) nei pazienti con CIRS ≤6, e clearance della creatinina >70 ml/min e senza delezione 17p ha evidenziato risposte nel 97,8% dei casi con un 40,7% di risposte complete (RC) confermate all’immunoistologia midollare nel braccio con FCR ed un 31,5% di RC con BR. Una parte significativa di pazienti otteneva una risposta di ottima qualità con malattia minima residua negativa all’indagine citofluorimetrica. Infezioni severe sono state registrate nel 39,8% dei pazienti trattati con FCR e nel 25.4% dei pazienti trattati con BR e la differenza era più marcata nei pazienti anziani (48,4% con FCR e 26,8% con BR).  Con una sopravvivenza libera da progressione mediana (PFS) pari a 53,7 mesi nel braccio FCR e pari a 43,2 mesi nel braccio BR (nel quale era allocato un maggior numero di pazienti oltre 70 anni e con profilo IGHV non mutato) questi due regimi rappresentano lo standard per questa categoria di pazienti con una preferenza di FCR per i pazienti di età <65 anni e di BR nei pazienti più anziani.

–        I dati di tollerabilità di obinutuzumab,  impiegato da solo o in combinazione a clorambucile e bendamustina nel contesto di un protocollo internazionale multicentrico di fase IIIb nella LLC in prima linea e nel paziente recidivato o refrattario, hanno evidenziato reazioni infusionali di grado ≥3 nel 13,3% dei pazienti (21 su 158) con sospensione del trattamento nel 2,5% dei casi in assenza di reazioni fatali (Bosch F et al. ASH 2014).

2)     Terapia di seconda linea

Ibrutinib e idelalisib consolidano i dati di efficacia indipendentemente dalla presenza di fattori di rischio sfavorevoli.

Ibrutinib: I dati su 144 pazienti con LLC recidivata o refrattaria e delezione 17p-, seguiti per una mediana di 13 mesi, mostrano una risposta nell’82,6% dei casi, con una PFS del 79,3% a un anno. Il profilo di tossicità appare favorevole, con diarrea nel 36% dei casi (grado 3-4 nel 2%), astenia nel 30% (grado 3-4 nell’1%) tosse nel 24% (grado 3-4 nell’1%) e fibrillazione atriale nel 7,6% dei casi. (O’Brien S et al. ASH 2014).

Idelalisib: I dati su 110 pazienti pesantemente pretrattati sottoposti per una mediana di 5,5 mesi a idelalisib (continuativo) + rituximab  hanno messo in evidenza una percentuale di risposta globale pari al 77%, con una PFS a 12 mesi pari al 66%, senza differenze significative in rapporto al profilo di rischio citogenetico, inclusi i pazienti con 11q- e/o 17p-. Tra gli eventi avversi si segnalano febbre nel 35% dei casi (grado 3-4 nel 3%), astenia nel 28% (grado 3-4 nel 3%), diarrea e/o colite nel 21% (grado 3-4 nel 5%), aumento della transaminasi nel 40% (grado 3-4 nel 8%) (Sharman JP et al. ASH 2014).

3)     Fattori prognostici

Il cariotipo complesso è il fattore predittivo sfavorevole più forte nei pazienti trattati con ibrutinib.

Cento pazienti con LLC recidivata o refrattaria, con mediana di osservazione pari a 27 mesi e trattati con ibrutinib hanno evidenziato un cariotipo complesso (≥3 anomalie) in 26 casi. Il cariotipo complesso era frequentemente associato alla delezione 17p e rappresentava il parametro sfavorevole più forte in termini di sopravvivenza libera da eventi (mediana di 16 mesi) e di sopravvivenza globale (mediana di 24 mesi) (Thompson PA et al. ASH 2014).