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La vaccinazione contro le infezioni da pneumococco,  Haemophilus influenzae di tipo b e meningococco dovrebbero essere effettuate almeno 2 settimane prima della splenectomia o appena possibile in caso di splenectomia d’urgenza.  Le vaccinazioni dovrebbero essere effettuate sulla base delle raccomandazioni ufficiali di ciascun paese o delle pratiche locali.
Sintesi delle raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni in pazienti privi di milza

Vaccinazione antipneumococcica. Uno schema diffuso è il seguente: una dose di vaccino 13-valente coniugato con proteine (PCV) 14 giorni prima della splenectomia, seguito da una dose di vaccino 23-valente polisaccaride pneumococcico (PPV) due mesi dopo, con un richiamo di PPV 23-valente dopo i primi 5 anni e di nuovo dopo altri 5-10 anni o sulla base del titolo anticorpale. Si raccomanda che in tutti i pazienti, ed in particolare nei bambini di età inferiore ai 5 anni, la vaccinazione sia integrata con vaccini coniugati con proteine. Ulteriori indicazioni sono disponibili nelle linee guida prodotte recentemente dal British Committee for Standards in Haematology che  forniscono raccomandazioni più dettagliate,  differenziate per i diversi gruppi d’età e la precedente storia vaccinale (Davies JM et al, 2011)[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21988145″ style=”tick”]PubMed[/ilink] . Pazienti con una buona risposta sierologica al PPV non ricaverebbero nessun ulteriore beneficio dalla rivaccinazione con PCV.  Il livello di anticorpi potrebbe calare rapidamente in alcuni gruppi di pazienti, come ad esempio quelli con anemia falciforme.

Vaccinazione antimeningococcicaAlcune istituzioni internazionali suggeriscono l’utilizzo di una dose singola del vaccino tetravalente coniugato con meningococco, di recente introduzione, con dosi di richiamo ogni 5 anni (ACIP, 2009).

Vaccinazione anti H influenzae di tipo b. Una dose singola di vaccino coniugato sembra essere sufficiente, almeno negli adulti.

Vaccinazione contro l’influenza stagionaleI pazienti dovrebbero essere vaccinati annualmente in quanto questo si è dimostrato efficace nel ridurre la mortalità complessiva, anche se non riduce il tasso di OPSI (Langley J et al, 2010)[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pneumococcal+and+influenza+immunization+in+asplenic+persons%3A+a+retrospective+population-based+cohort+study+1990-2002″ style=”tick”]PubMed[/ilink] .

Le vaccinazioni potrebbero non risultare efficaci nei pazienti trattati con anticorpi anti-CD20 (rituximab) nei 6 mesi precedenti  (Davies JM et al, 2011;[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21988145″ style=”tick”]PubMed[/ilink] Provan D et al, 2010; [ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=International+consensus+report+on+the+investigation+and+management+of+primary+immune+thrombocytopenia.” style=”tick”]PubMed[/ilink] Makris M et al, 1994[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Long-term+management+after+splenectomy.+Lifelong+penicillin+unproved+in+trials” style=”tick”]PubMed[/ilink] ).

La profilassi antibiotica è richiesta prima di estrazioni dentarie, altri interventi odontoiatrici e di chirurgia generale. Nonostante alcune istituzioni e le linee guida più conservative suggeriscano di continuare la profilassi antibiotica a lungo termine (anche per tutta la vita), questa raccomandazione non è mai stata validata e non è generalmente seguita dai pazienti. Ciò nonostante, le linee guida del British Committee for Standards in Haematology raccomandano di effettuare profilassi vita natural durante nei pazienti ad alto rischio di infezioni (Davies JM et al, 2011)[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21988145″ style=”tick”]PubMed[/ilink]. E’ importante che i pazienti siano resi consapevoli del loro aumentato rischio e siano così vigili di fronte a segnali/sintomi di infezione  (Davies JM et al, 2011;[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21988145″ style=”tick”]PubMed[/ilink] Provan D et al, 2010; [ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=International+consensus+report+on+the+investigation+and+management+of+primary+immune+thrombocytopenia.” style=”tick”]PubMed[/ilink] Makris M et al, 1994[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Long-term+management+after+splenectomy.+Lifelong+penicillin+unproved+in+trials” style=”tick”]PubMed[/ilink]Davies JM et al, 2002[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12448592″ style=”tick”]PubMed[/ilink] ).

Alcuni report aneddotici riportano come batteri Gram-negativi, la Capnocytophaga canimorsus e parassiti intraeritrocitici come la  Malaria spp. potrebbero porre ulteriormente a rischio gli individui splenectomizzati (Green JB et al, 1986)[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Late+septic+complications+in+adults+following+splenectomy+for+trauma%3A+a+prospective+analysis+in+144+patients” style=”tick”]PubMed[/ilink] .  Sono stati inoltre riportati parecchi casi di babesiosi (White DJ et al, 1998)[ilink url=”http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Human+babesiosis+in+New+York+State%3A+Review+of+139+hospitalized+cases+and+analysis+of+prognostic+factors.” style=”tick”]PubMed[/ilink] . I pazienti dovrebbero di conseguenza essere consapevoli del loro aumentato rischio in caso di viaggi in aree tropicali. Se morsi da cani o da altri animali dovrebbero inoltre ricevere un’appropriata copertura antibiotica.

Raccomandazioni per la prevenzione del tromboembolismo acuto venoso e di eventi vascolari tardivi nei pazienti splenectomizzati

La tromboprofilassi farmacologica di routine nella chirurgia laparoscopica non è standardizzata. Non è dimostrata la sua efficacia nella prevenzione della trombosi venosa profonda degli arti inferiori e/o di PE e SPVT dopo splenectomia laparoscopica per malattie ematologiche benigne (Krauth M-T et al, 2008 PubMed; Wang H et al, 2011 PubMed).

Le linee guida dell’American College of Chest Physicians (8^ edizione) raccomandano contro la tromboprofilassi di routine (raccomandazione di grado B) nei pazienti senza fattori di rischio supplementari (Geerts WH et al, 2008) PubMed. Nella 9^edizione non viene fornita alcuna raccomandazione.  Si suggerisce invece tromboprofilassi meccanica o a base di eparina a seconda che il paziente abbia più o meno di 40 anni (Gould MK et al, 2012) PubMed. Le linee guida di pratica clinica dell’Associazione Europea di Chirurgia Endoscopica raccomandano profilassi anticoagulante perioperatoria con eparina sottocute per tutti i pazienti. Inoltre i pazienti ad alto rischio di SPVT dovrebbero ricevere profilassi anticoagulante  per 4 settimane (raccomandazione di grado C) (Habermalz B et al, 2008) PubMed.

-Rischi supplementari possono essere presenti in pazienti con talassemia intermedia o anemia emolitica che abbiano una milza particolarmente grande. Si raccomanda attento monitoraggio per SVPT e si consiglia esame con color Doppler a ultrasuoni per la ricerca di SVPT prima della dimissione del paziente.

-Nei pazienti che sviluppano una trombosi con estensione oltre la vena splenica si raccomandano dosi terapeutiche di eparina a basso peso molecolare, seguite da terapia anticoagulante orale per 3-6 mesi, anche nei casi asintomatici. E’ obbligatoria la terapia della SVPT sintomatica, si suggerisce trattamento prolungato con anticoagulanti orali (Krauth M-T et al, 2008) PubMed.

La prevenzione degli eventi vascolari tardivi si basa sugli stessi principi in vigore per la popolazione generale a rischio, ad es. riduzione dei fattori di rischio trombotici modificabili. La somministrazione a lungo termine  di aspirina è consigliata negli individui con talassemia intermedia o con fattori di rischio supplementari per trombosi arteriosa, nonostante non sia dimostrato che una conta piastrinica elevata sia un fattore di rischio per trombosi in pazienti ad alto rischio (Mannucci PM, 2010) PubMed.

Nei pazienti splenectomizzati che necessitino di chirurgia di elezione  si raccomanda una robusta tromboprofilassi perioperatoria, anche in soggetti giovani. Pazienti splenectomizzati per anemia emolitica o talassemia che sono esposti a situazioni a rischio supplementare di trombosi dovrebbero ricevere profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare (Geerts WH et al, 2008 PubMed; Gould MK et al, 2012 PubMed).

 

BIBLIOGRAFIA

  • Davies JM, Lewis MP, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maggs PH. Review of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen: Prepared on behalf of the British Committee for Standards in Haematology by a Working Party of the Haemato-Oncology Task Force. Br J Haematol. 2011 Nov;155(3):308-17.
  • Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendation from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) for Revaccination of Persons at Prolonged Increased Risk for Meningococcal Disease. Morbidity and Mortality Weekly Report, September 25, 2009 / 58(37);1042-1043. Available at :  http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/wk/mm5837.pdf.
  • Davies JM, Barnes R, Milligan D. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clinical medicine (London, England). 2002 Sep-Oct;2(5):440-3.
  • Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S.
  • Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
  • Green JB, Shackford SR, Sise MJ, Fridlund P. Late septic complications in adults following splenectomy for trauma: a prospective analysis in 144 patients. The Journal of trauma. 1986 Nov;26(11):999-1004.
  • Habermalz B, Sauerland S, Decker G, Delaitre B, Gigot JF, Leandros E, et al. Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc. 2008 Apr;22(4):821-48.
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  • Langley J, Dodds L, Fell D, Langley GR. Pneumococcal and influenza immunization in asplenic persons: a retrospective population-based cohort study 1990-2002. BMC Infectious Diseases. 2010;10(1):219.
  • Makris M, Greaves M, Winfield DA, Preston FE, Lilleyman JS. Long-term management after splenectomy. Lifelong penicillin unproved in trials. BMJ (Clinical research ed.) 1994 Jan 8;308(6921):131-2.
  • Mannucci PM. Red cells playing as activated platelets in thalassemia intermedia. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2149-51.
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  • Wang H, Kopac D, Brisebois R, Sample C, Shapiro AM. Randomized controlled trial to investigate the impact of anticoagulation on the incidence of splenic or portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy. Canadian journal of surgery. 2011 Aug;54(4):227-31.
  • White DJ, Talarico J, Chang HG, Birkhead GS, Heimberger T, Morse DL. Human babesiosis in New York State: Review of 139 hospitalized cases and analysis of prognostic factors. Archives of internal medicine. 1998 Oct 26;158(19):2149-54.
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