Leucemia mieloide acuta
3 gennaio 2015
Linfoma di Hodgkin
3 gennaio 2015

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La leucemia acuta linfoide (LAL) è una malattia eterogenea con aspetti clinici e biologici differenti, caratterizzata dalla proliferazione e dall’accumulo di cellule immature della linea linfoide nel midollo osseo, nel sangue periferico, nei tessuti linfoidi e non.

EPIDEMIOLOGIA

La LAL rappresenta la neoplasia più frequente nei bambini, mentre è relativamente rara nell’età adulta. Presenta un andamento bimodale con un picco precoce tra i 2 e i 5 anni di età ed un successivo incremento oltre i 50 anni (Sallan SE, 2006PubMed (Figura I). Esiste una modesta predominanza nel sesso maschile, con un rapporto uomo-donna di ~2:1. Questo fenomeno è particolarmente evidentemente nella fascia d’età tra i 14 e i 40 anni, con un inversione di tendenza dalla 5° decade in poi per una prevalenza del sesso femminile dopo i 50 anni, suggerendo che vi sia un effetto protettivo degli ormoni sessuali femminili (Chiaretti S et al, 2013a PubMed (Figura II) .

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Figura I. Incidenza per età (da Sallan SE; Hematology 2006)

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Figura II. Incidenza per sesso nelle differenti fasce d’età (da Chiaretti S et al, Haematologica 2013a)

Anche se nella grande maggioranza delle LAL non si riconoscono cause genetiche o ambientali, probabilmente la leucemia si sviluppa per una combinazione tra le cause ambientali, la presenza di una suscettibilità genetica e l’azione di oncogeni tumorali (Kinlen LJ, 2004 PubMed; Redaelli A et al, 2005 PubMed; Gao F et al, 2005 PubMed; Greaves M, 2006 PubMed). La più elevata incidenza di leucemia acuta in pazienti con sindrome di Down o di Klinefelter fa supporre una relazione fra anomalie genetiche e leucemia. L’aumentata incidenza in bambini con sindrome di Fanconi o di Bloom, oppure con immunodeficienze primarie come la sindrome di Wiskott-Aldrich o l’atassia-teleangectasia, è un altro sostegno a questa ipotesi. L’idea che vi sia un’influenza di fattori ereditari si basa anche sulla dimostrazione della comparsa di una forma leucemica in fratelli il cui gemello monocoriale ha sviluppato una leucemia; si ipotizza uno scambio del clone leucemico tramite il sangue placentare. L’opinione che casi di LAL si possano sviluppare direttamente nell’utero materno è anche legata alla dimostrazione della presenza di un riarrangiamento clonale dei geni del T-cell receptor (TCR) o delle immunoglobuline (Ig), o della sequenza di un gene di fusione leucemico nel sangue prelevato alla nascita in bambini che hanno in seguito sviluppato una leucemia anche se per lo sviluppo della stessa sembra sia necessaria la presenza di altri cofattori (Taub JW et al, 2002 [ilink url=”” style=”tick”]PubMed[/ilink] ; Cazzaniga G et al, 2011 PubMed; Li X et al, 2014 PubMed). Inoltre, è stata recentemente evidenziata un’associazione tra alcune varianti polimorfiche a carico dei geni IKZF1, ARID5B, CEBPE, CDKN2A e PAX5 e lo sviluppo di leucemia, tanto nel bambino che nell’adulto (Inaba H et al, 2013 PubMed; Burmeister T et al, 2014 PubMed).
Sebbene alcuni virus, ed in particolare i retrovirus, siano in grado di provocare tumori negli animali, non c’è evidenza che ciò avvenga nell’uomo; comunque alla forma di LAL a cellule B mature (definita anche “Burkitt type”) si può associare la presenza del virus di Epstein-Barr (Burkitt DP, 1983 PubMed).
Tra le cause ambientali sono riconosciute come fattori di rischio:

– l’esposizione ad alte dosi di radiazioni (ad esempio: l’esplosione di una bomba atomica, gli incidenti legati a reattori nucleari o alcune forme di radioterapia);
– vivere in prossimità di insediamenti industriali (ad esempio: l’esposizione a sostanze come il benzene) (Heck JE et al, 2013 PubMed).

Sopravvissuti, di giovane età, alla bomba atomica in Giappone e bambini esposti a radiazioni in utero, hanno mostrato un’aumentata incidenza di leucemia. L’esposizione ad agenti esterni quali solventi, radiazioni, sostanze chimiche, pesticidi, farmaci è stata correlata allo sviluppo di leucemie infantili. Anche l’esposizione in utero a radiazioni o solventi chimici può dar luogo allo sviluppo di una leucemia, pure se la latenza di insorgenza della stessa fa presupporre la necessità del concorso di altri eventi leucemogeni. Il fumo e l’esposizione a campi elettromagnetici o a basse dosi di radiazioni rappresentano a tutt’oggi dei fattori di rischio ancora da dimostrare, anche se una recente meta-analisi dimostra un’associazione tra esposizione a campi magnetici > 0.2µT e lo sviluppo di leucemia in età infantile (Zhao L et al, 2014 PubMed).
Pertanto, quando uno o più dei fattori precedentemente riferiti provocano un’alterazione nell’ordinato processo di maturazione della cellula linfoide in senso neoplastico, i linfoblasti perdono la capacità di dare origine a cellule normalmente maturanti, continuano ad espandersi e ad accumularsi, inizialmente nel midollo osseo e successivamente nel sangue periferico ed in altri organi e tessuti dando luogo alla comparsa della leucemia.

 

PATOGENESI

 

Gli eventi patogenetici precisi che portano allo sviluppo di una LAL sono sconosciuti, anche se nel corso degli ultimi decenni sono aumentate le evidenze che indicano che difetti cromosomici ed anomalie molecolari sono consistentemente presenti nei pazienti affetti da LAL (Armstrong SA, Look AT, 2005 PubMed; Pui CH, 2008 PubMed). Benché i meccanismi che portano a queste anomalie siano ancora poco chiari, è noto che esse inducono una perdita del controllo esercitato dagli anti-oncogeni, una attivazione di oncogeni o l’attivazione di nuove proteine con potenziale attività di trascrizione. Si ritiene che la LAL tragga origine da molteplici ed importanti lesioni genetiche che si verificano nei progenitori emopoietici che sono già impegnati a differenziarsi in cellule di linea B o T, incluse le mutazioni che conferiscono la capacità di auto-rinnovamento illimitato e quelle che portano ad un arresto dello sviluppo in una fase specifica. Le cellule leucemiche presentato riarrangiamenti clonali nei geni delle Ig o del TCR. La clonazione e la caratterizzazione di traslocazioni cromosomiche ricorrenti ha permesso l’identificazione di geni fondamentali per il processo di leucemogenesi (Rowley JD, 1998 PubMed; Greaves M F, Wiemels J, 2003 PubMed). L’utilizzo delle analisi di espressione genica per caratterizzare le differenze tra leucemie con varie aberrazioni cromosomiche ha rafforzato l’idea che specifiche anomalie cromosomiche definiscano specifiche leucemie (Yeoh EJ et al, 2002 PubMed; Haferlach T et al, 2005 PubMed; Chiaretti S et al, 2005 PubMed; Haferlach T et al, 2010 PubMed). Queste lesioni genetiche sono importanti nell’iniziare un evento leucemico, ma da sole non sono sufficienti per generare un fenotipo leucemico completo; ciò sta ad indicare che è necessario l’intervento di altri potenziali eventi patogenetici (Mullighan CG et al, 2007 PubMed). Studi di epigenetica hanno evidenzato una correlazione tra il grado di metilazione del DNA ed alcuni sottotipi caratteristici di LAL, identificati da alterazioni citogenetiche o molecolari note e dal loro profilo di espressione genica, sottolineando come cambiamenti nella metilazione del DNA possano giocare un ruolo importante nella determinazione del fenotipo del blasto leucemico (Figueroa ME et al, 2013 PubMed).


Il tema dominante della ricerca contemporanea nella patobiologia della LAL è di identificare nuove alterazioni genetiche e di comprendere le conseguenze di dette lesioni genetiche, in termini di effetti sulla proliferazione cellulare, sul differenziamento e sulla sopravvivenza. Queste lesioni genetiche ed i loro prodotti proteici costituiscono altresì bersagli potenziali per lo sviluppo di strategie terapeutiche tese a colpire specificamente la cellula tumorale trasformata.

SINTOMATOLOGIA

 

Non esistono sintomi o segni clinici specifici della malattia; i sintomi sono ad insorgenza improvvisa, diversi da paziente a paziente, possono essere variamente associati, e sono complessivamente simili tra pazienti adulti e pediatrici. In genere, viene riferita una breve storia di astenia, febbre, sudorazione notturna, calo ponderale e talvolta dolori ossei, e manifestazioni emorragiche; sono il risultato della proliferazione delle cellule leucemiche nel midollo osseo e nel sangue, e della possibile compromissione di altri organi e sistemi come fegato, milza, linfonodi, mediastino, sistema nervoso centrale (SNC); meno frequenti sono le localizzazioni a livello delle ossa e delle articolazioni, della cute, dei reni e del polmone. Sono diretta espressione dell’insufficienza midollare l’astenia, il pallore o la tachicardia come conseguenza dell’anemia, le infezioni ricorrenti o prolungate a causa della neutropenia, la comparsa di manifestazioni emorragiche diverse (petecchie, gengivorragia, epistassi, ecc) dovute alla piastrinopenia. Possono essere presenti sintomi come nausea, cefalea o vomito come segno di compromissione del SNC, il cui coinvolgimento alla diagnosi è del 5-10% sia nei bambini che negli adulti. Un quadro particolare è quello relativo alla localizzazione testicolare, spesso monolaterale, presente in percentuale maggiore nei bambini rispetto agli adulti, e la cui diagnosi va posta tramite biopsia con esame istologico da fare bilateralmente; questo tipo di localizzazione è molto più frequente al momento della recidiva rispetto all’esordio della malattia.
L’esame emocromocitometrico può mostrare parametri come anemia, leucopenia o leucocitosi, piastrinopenia, ecc, che possono essere comuni con altre patologie di natura ematologica. Nei bambini, molto più che negli adulti, vi è spesso una leucopenia. Anche le altre analisi di laboratorio possono mostrare risultati anomali aspecifici (Tabella I). Importante l’osservazione dello striscio periferico che può mostrare la presenza di blasti. L’indagine da eseguire, se il quadro clinico e l’emocromo portano ad un sospetto di una leucemia acuta, è l’agoaspirato midollare che consente l’esecuzione della maggior parte delle indagini che portano ad una corretto inquadramento diagnostico-prognostico della LAL. Una volta posta la diagnosi di LAL, è importante eseguire anche una rachicentesi che consiste nel prelievo, tramite un ago molto sottile inserito tra due vertebre lombari, del liquido cefalorachidiano per la ricerca di eventuali cellule leucemiche, segno di compromissione del SNC.

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 Tabella I: Indagini di laboratorio

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO E CLASSIFICAZIONE

 

La diagnosi e la classificazione della LAL si basano su di una procedura “multistep” che comprende l’analisi della morfologia, della citochimica, dell’immunofenotipo, della citogenetica classica e della genetica molecolare, e, quando necessario, del riarrangiamento dei geni delle Ig e del TCR (Jabbour EJ et al, 2005 PubMed; Vitale A et al, 2006 PubMed; Faderl S et al, 2010 PubMed). Tale procedura consente non solo un corretto inquadramento clinico-biologico della leucemia, ma aiuta anche nella scelta terapeutica (Figura III).

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Figura III. Inquadramento diagnostico

 

Morfologia e citochimica

Il primo “step” nell’iter diagnostico di una LAL è rappresentato dall’osservazione al microscopio ottico degli strisci di sangue periferico e di sangue midollare preparati secondo la  metodica di colorazione di May-Grunwald-Giemsa. La LAL è caratterizzata dalla presenza nel midollo osseo di elementi immaturi della linea linfoide in una quota uguale o superiore al 30%, secondo la classificazione proposta dal “French-American-British (FAB) cooperative group” (distinguendoli morfologicamente in L1, L2 e L3), o al 20%, secondo il più recente schema proposto dalla ”World Health Organization (WHO)” (Figura IV). La suddivisione morfologica tra forme L1 e L2 non viene quasi più utilizzata, poiché non sembra rivestire un ruolo prognostico; fanno eccezione le forme L3 che rappresentano un’entità a parte sia come caratterizzazione biologico-clinica, che come trattamento terapeutico e prognosi (vedi oltre) (Bennett JM et al, 1976 PubMed; Harris Nl, et al, 1999 PubMed; Jaffe ES et al, 2001).

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Figura IV. Aspetti morfologici delle LAL

Per la LAL non esiste un test di citochimica specifico; tuttavia, per definizione, la cellula linfoide leucemica è negativa al test per la mieloperossidasi (MPO). Le altre reazioni citochimiche, come la colorazione con l’acido periodico di Schiff (PAS) o il test per l’esterasi non-specifica, possono essere positive in alcuni sottogruppi di LAL, ma non specifiche essendo presenti anche in casi di leucemia acuta mieloide (LAM). Oltre il 95% dei casi di LAL appaiono positivi per l’espressione dell’enzima nucleare deossiribonucleotidil-transferasi terminale (TdT) che è normalmente negativo nelle LAM ed in tutte le leucemie croniche (Tabella II).

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Tabella II: Caratterizzazione delle LAL

 

Immunofenotipo

Lo studio dell’immunofenotipo rappresenta un momento fondamentale nel “percorso” diagnostico di una LAL. La cellula leucemica esprime antigeni superficiali ed intracitoplasmatici, la cui caratterizzazione consente la determinazione della linea di appartenenza, della differenziazione, della maturazione e delle aberrazioni che la identificano (Szczepanski T et al, 2006 PubMed; Orfao A et al, 2006). Nelle LAL il blasto leucemico presenta, nella quasi totalità dei casi, un immunofenotipo che non muta nel tempo e che permette l’individuazione della cellula leucemica anche quando è presente in quote piccolissime. Lo studio dell’immunofenotipo si esegue con tecniche citofluorimetriche utilizzando anticorpi monoclonali (AcMo) coniugati a fluorocromi che consentono l’analisi contemporanea dei differenti antigeni espressi. Lo strumento utilizzato per l’analisi è il citofluorimetro; convenzionalmente, per considerare come positivo un determinato antigene su una cellula leucemica si richiede che sia espresso su almeno il 20% delle cellule, se di superficie, o il 10%, se intracitoplasmatico. Un altro parametro da valutare nella caratterizzazione immunologica delle LAL è rappresentato dall’intensità di fluorescenza dell’AcMo che consente di distinguere non solo la cellula leucemica dalla sua controparte normale, ma anche di “quantificarla” per il monitoraggio della malattia minima residua (MMR) durante e dopo la terapia, anche quando è presente in piccolissimi numeri (sensibilità pari a 10-4). Inoltre, è possibile quantizzare l’espressione di un antigene (mediante MIF = Mean Intensity Fluorescence, e ABC = Antibodies Bound per Cell).
Esistono AcMo che servono ad individuare e differenziare le cellule linfoidi della linea B (ad es. CD10, CD19, CD79a), da quelle della linea T (ad es. CD1a, CD3, CD7, cCD3) e da quelle della linea mieloide (ad es. MPO, CD13, CD33); esistono, inoltre, AcMo non linea-specifici (ad es. il CD34). In base alla positività o meno con i diversi AcMo, è possibile distinguere le forme a fenotipo B, che rappresentano la maggioranza delle LAL (circa l’86% dei casi) e le forme a fenotipo T (circa il 14% dei casi). Rispetto alle varie fasce d’età è da sottolineare una diminuzione d’incidenza delle forme B ed un contemporaneo aumento delle forme T tra i 10 e 50 anni (Chiaretti S et al, 2013a PubMed) (Figura V). La presenza di schemi classificativi consente una precisa definizione immunologica della LAL (Bene MC et al, 1995 PubMedBene MC, 2005 PubMed). In accordo con la differenziazione degli antigeni di superficie ed intracitoplasmatici e con la presenza o meno delle Ig, le forme B possono essere classificate in quattro gruppi, così come per le forme T, in base al livello di maturazione dei timociti; le forme T vengono ulteriormente classificate per la presenza dell’antigene TCR specifico (α/β e γ/δ) (Tabella III).

Figura V: Incidenza delle LAL in base al fenotipo nelle diverse fasce d’età (da Chiaretti S et al, Haematologica 2013a)

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Tabella III: Classificazione Immunologica delle LAL

Sebbene sia relativamente facile differenziare le LAL in forme a fenotipo B e forme a fenotipo T, resta tuttavia una piccola percentuale di casi in cui è difficile distinguere tra forme linfoidi e mieloidi; questi casi possono coesprimere sia antigeni linfoidi sia mieloidi sulla stessa cellula (leucemia bifenotipica) o su popolazioni differenti (leucemia ibrida); non c’è consenso per quanto riguarda i criteri diagnostici da utilizzare in questi casi. L’“European Group for the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL)” ha suggerito di usare un sistema a “score”, basato sull’assegnazione di un preciso punteggio ad antigeni di linea B, T o mieloidi e sulle loro associazioni (Bene MC et al, 1995 PubMed). Secondo questo rigoroso sistema di punteggio, possono essere identificati quattro gruppi; il gruppo più comune è quello che coesprime sui blasti antigeni mieloidi e linfoidi B, meno comune è il gruppo che coesprime antigeni mieloidi e linfoidi T. Rari sono i casi che esprimono antigeni di linea B e T, e casi  con coespressione trilineare (mieloidi, B e T). Una revisione di tale classificazione fatta nel 2008 dalla WHO (Vardiman JW et al, 2009 PubMed) ha apportato alcuni cambiamenti nella diagnosi e classificazione delle leucemie di difficile assegnazione di linea. Le leucemie in precedenza designate come “Ibride” e “Bifenotipiche” sono ora considerate globalmente come “Mixed Phenotype Acute Leukemias (MPAL)” ed i casi senza marcatori di linea come “Acute Undifferentiated Leukemias (AUL)”. I criteri che definiscono le componenti mieloidi, linfoidi B e T delle MPAL sono stati significativamente modificati (Tabella IV).

Tabella IV: Marcatori utilizzati nella classificazione WHO 2008 per la diagnosi di MPAL (da Vardiman et al, Blood 2009).

Il significato clinico delle leucemie bifenotipiche o delle MPAL non è stato definito e vi è una mancanza di uniformità nel trattamento; per esempio, non vi è accordo se la terapia d’induzione deve utilizzare farmaci anti-blasti linfoidi e/o mieloidi. Alcuni studi suggeriscono che terapie basate su protocolli utilizzati nelle LAL diano risultati migliori rispetto a quelle utilizzati nelle LAM, comunque con percentuali di risposta insoddisfacenti (40% vs. 20%). Data la prognosi sfavorevole di queste forme, è auspicabile quindi, per questi pazienti, l’utilizzo di chemioterapie intensive, utilizzando una combinazione di farmaci comunemente impiegati nel trattamento delle LAM e LAL, seguiti da un trapianto allogenico di cellule staminali (SCT) quanto prima possibile (Weinberg OK, Arber DA, 2010 PubMed; Yan L et al, 2012 PubMed). Da sottolineare che nel circa 30% dei casi di MPAL è possibile osservare il riarrangamento BCR/ABL1, nel 18% mutazioni di WT1 ed in più rari casi mutazioni di FLT3, che probabilmente possono beneficiare di terapie mirate (Heesch S et al, 2013 PubMed). Un recente lavoro ha evidenziato come lo studio dei microRNA, in base all’analogia dei profili di espressione genica con casi di LAM e LAL, possa classificare una MPAL verso l’una o l’altra linea cellulare, con un potenziale indirizzo terapeutico (de Leeuw DC et al, 2013 PubMed). Per permettere di poter trarre informazioni utili a definire quale sia il trattamento ottimale, è necessario aumentare il numero dei casi e questo si potrà fare solo attraverso studi multicentrici.
Altri marcatori sono utilizzati per identificare il livello di maturazione delle cellule leucemiche ed eventualmente stabilire fenotipi atipici o aberranti che possono essere indicativi di una specifica sottostante lesione genetica. Una quota variabile di LAL esprime marcatori apparentemente non linea-associati, come ad esempio gli antigeni mieloidi ed il CD34. L’incidenza delle LAL dell’adulto che presentano l’espressione di antigeni mieloidi varia dal 15% al 35%, mentre nelle LAL pediatriche varia dal 4% al 15%. Tale ampio range può essere correlato al numero degli antigeni utilizzati, alla sensibilità degli AcMo utilizzati, al livello di cut-off stabilito e a fattori tecnici (ad es. dalla sensibilità della tecnica di citofluorimetria o dalla strategia di “gating”). La positività dei blasti leucemici per gli antigeni mieloidi non sembra più rappresentare un fattore prognostico sfavorevole (Vitale A et al, 2007 PubMed); può però risultare utile per il monitoraggio immunologico della MMR.
IL CD34 rappresenta l’antigene più comunemente utilizzato per definire il progenitore emopoietico immaturo; infatti, è presente solo nell’1% delle cellule midollari, non è linea-ristretto e può essere espresso sia nelle LAL che nelle LAM. Circa il 70% delle LAL esprime il CD34 ed è molto più frequente nelle LAL-B (70-80%) che nelle LAL-T (20-30%); è presente in un’alta percentuale nelle LAL Ph+.
La quantificazione dell’espressione di determinati antigeni nella popolazione leucemica può avere implicazioni terapeutiche. Gli AcMo, infatti, hanno avuto applicazioni cliniche nelle malattie linfoproliferative. Ciò vale in particolare per gli anticorpi diretti contro CD19, CD20, CD22, CD33 e CD52; tutti questi antigeni possono essere espressi sui blasti linfoidi. Così, la percentuale di positività ed il grado di espressione della popolazione leucemica valutato alla diagnosi ed alla recidiva sono importanti se si considera il potenziale utilizzo clinico di questi anticorpi nella gestione dei pazienti affetti da LAL. Un recente lavoro (Raponi S et al, 2011 PubMed) valuta, in un’ampia serie di LAL, l’espressione di antigeni specifici (CD19, CD20, CD22 e CD33) per i quali sono disponibili AcMo per l’uso clinico. I risultati di quest’analisi mostrano che vi è un’espressione variabile dei suddetti antigeni che si associa ai diversi stadi di differenziazione ed alla presenza di anomalie molecolari.
L’immunofenotipo rappresenta una parte essenziale nell’approccio diagnostico di una leucemia acuta e rappresenta un’importante tecnica da utilizzare nella valutazione della MMR (vedi oltre).

 

Citogenetica e biologia molecolare

L’analisi citogenetica rappresenta un passo successivo della caratterizzazione delle LAL. La citogenetica convenzionale consente di identificare le alterazioni del cariotipo solo in una parte dei pazienti affetti da LAL per la difficoltà del blasto linfoide ad andare in mitosi; le nuove tecnologie, sviluppate su base molecolare, consentono di identificare la presenza di anomalie cariotipiche prima non individuabili (Speicher MR, Carter NP, 2005 PubMed). E’ importante riuscire a valutarne la presenza poiché è dimostrato il loro valore nella prognosi della malattia (Mancini M et al, 2005 PubMed; Moorman AV et al, 2007 PubMed; Pullarkat V et al, 2008 PubMed).

Per la ricerca delle anomalie cromosomiche si possono ora utilizzare numerose tecniche (Tabella V):

  • citogenetica convenzionale
  • fluorescence in situ hybridization (FISH)
  • comparative genomic hybridization (CGH)

La citogenetica convenzionale rimane il test di base per la diagnosi di LAL. Tuttavia la necessità di studiare metafasi rappresentative del clone leucemico e l’incapacità di evidenziare piccole anomalie cromosomiche sottolinea la necessità di un integrazione con test addizionali per rilevare anomalie citogenetiche criptiche (Moorman AV, 2012a PubMed).

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Tabella V Principali tecniche di citogenetica ed analisi molecolare utilizzate nella diagnosi delle LAL (da Moorman AV, Blood Rev 2012a).

Le alterazioni citogenetiche possono essere di struttura, di numero od entrambi. La maggioranza delle anomalie cromosomiche sono strutturali e generalmente si tratta di traslocazioni; meno frequenti sono le delezioni. Il risultato finale di tale anomalie è rappresentato da 1) una perdita del controllo esercitato dagli anti-oncogeni, 2) un’attivazione di oncogeni, 3) l’attivazione di nuove proteine con potenziale attività di trascrizione.

Meno frequenti sono le anomalie di numero; le iperdiploidie sono presenti nel 5-10% dei casi adulti e l’associazione con una migliore prognosi è meno ovvia che nei bambini (presenti in circa 25% dei casi); al contrario, la presenza di ipodiploidia (2-4% delle LAL) è associata per entrambi ad una prognosi sfavorevole. Studi recenti evidenziano che questo sottogruppo è caratterizzato da alterazioni genetiche specifiche (Holmfeldt L et al, 2013 PubMed; Mühlbacher V et al, 2014 PubMed).
Molte delle più comuni traslocazioni sono state studiate a livello molecolare, e per eseguire tali studi si utilizzano le tecniche di “Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction” (RT-PCR) e varianti (Chomczynski P et al, 1987 PubMed; Beillard E et al, 2003 PubMed; Elia L et al, 2003 PubMed). Le LAL sono inoltre caratterizzate dalla presenza di un riarrangiamento specifico dei geni delle Ig e del TCR (Van Dongen JJ et al, 2003 PubMed; Brüggemann M et al, 2004 PubMed); infatti, le cellule leucemiche presentano un riarrangiamento clonale che consente di differenziarle dalle proliferazioni linfoidi reattive. E’ possibile identificare tali riarrangiamenti mediante l’analisi molecolare che si basa sulla tecnica del sequenziamento del DNA e disegnare delle sonde specifiche idiotipiche per il singolo paziente sequenziando il riarrangiamento della cellula leucemica evidenziato all’esordio di malattia. In termini molecolari, le anomalie cromosomiche o i loro equivalenti submicroscopici sono di due tipi: quelle in cui il “breakpoint” avviene entro i geni coinvolti, portando alla produzione di un trascritto di fusione e ad una proteina chimerica (cambiamento qualitativo), e quelle che rappresentano errori del riarrangiamento Ig/TCR (cambiamento quantitativo). Anomalie qualitative producono geni di fusione funzionali. Una delle più comuni è la traslocazione t(9;22)(q34;q11), che forma il gene di fusione BCR-ABL1; un’altra è la traslocazione t(1;19)(q23;p13), dove il gene E2A (TCF3) si unisce con il gene PBX1. Il riarrangiamento che coinvolge il gene MLL (ALL1) sul cromosoma 11 nella regione q23 risulta in un gene di fusione con AF4 sul cromosoma 4 nella regione q21; oltre a questo, sono ad oggi riconosciuti circa 100 partners che possono unirsi al gene MLL (Meyer C et al, 2013 PubMed). I trascritti di fusione qualitativa predominano nelle LAL-B e sono rari gli “errori” di riarrangiamento, che al contrario sono molto più frequenti nelle LAL-T, dove rappresentano la maggioranza delle alterazioni molecolari. Tuttavia anche nelle LAL-B è possibile riscontrare alterazioni qualitative; in una percentuale di casi variabile tra il 5-10% delle LAL-B si riscontrano mutazioni, delezioni o riarrangiamenti che portano ad una deregolazione del gene CRLF2. Il riarrangiamento IGH@–CRLF2 è molto frequente (<50% dei casi) nelle LAL-B associate alla sindrome di Down (Mullighan CG et al, 2009a PubMed; Russel LJ et al, 2009 PubMed; Cario G et al, 2010 PubMed; Harvey RC et al, 2010a PubMed; Hertzberg L et al, 2010 PubMed; Yoda A et al, 2010 PubMed). Spesso concomitano mutazioni attivanti JAK1 o JAK2. Nelle forme non associate alla sindrome di Down sono invece spesso frequenti delezioni di IKZF1. La coespressione di mutazioni di CRLF2 e JAK attiva la via di segnale JAK-STAT ed è coinvolta nella trasformazione leucemica delle cellule B (O’Reilly J et al, 2013 PubMed). Ancor più recentemente si sono evidenziati nelle LAL-B pediatriche le amplificazioni intracromosomiche del cromosoma 21 (iAMP21), caratterizzate dalla presenza di multiple regioni di inversione, delezione, duplicazione ed amplificazione lungo l’intera lunghezza di questo cromosoma (Li Y et al, 2014 PubMed), e le traslocazioni riguardanti il gene IGH@, più spesso rilevante nei giovani adulti (Moorman AV et al, 2012b PubMed; Russell LJ et al, 2014 PubMed). Per ciò che concerne le LAL-T le anomalie quantitative sono legate agli errori dei riarrangiamenti delle Ig e/o del TCR, che giustappongono il proto-oncogene che regola le sequenze di Ig/TCR, portando alla deregolazione dell’espressione proteica, all’overespressione di TLX1 (HOX11), TLX3 (HOX11L2), TAL1 e LYL1. Presenti inoltre nelle LAL-T le delezioni, per esempio le delezioni del SIL-TAL1/tald sul cromosoma 1p32 nelle LAL-T, e dei riarrangiamenti intracromosomiche, con conseguente riarrangiamento di ABL1 (Graux C et al, 2006 PubMedGrabher C et al, 2006 PubMed; Chiaretti S et al, 2007 PubMed). Spesso si riscontrano anche delezioni di CDKN2A e CDKN2B e alterazioni di TP53 (Chiaretti S et al, 2013b PubMed).
Una lista delle principali anomalie genetiche nelle LAL-B e T è riportata nella Tabella VI. Per il momento solo per una quota di queste traslocazioni è stato possibile associare delle caratteristiche biologiche, cliniche e prognostiche ben definite.

Tabella VI: Principali anomalie genetiche delle LAL (adattata da Vitale A, et al; Curr Opin Oncol 2006)   

L’incidenza di alcuni trascritti è diversa tra adulto e bambino (Harrison CJ, 2009 PubMed; Chiaretti S et al, 2013a PubMed) (Figura VI e VII); ad esempio, la presenza del trascritto BCR-ABL1 si osserva nel 25-30% degli adulti ed incrementa con il progredire dell’età (più del 50% delle LAL diagnosticate nella 6° decade presentano il trascritto BCR-ABL1), mentre è presente nei bambini solo nel 2-5% dei casi. Al contrario, il trascritto TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) è presente in meno dell’1% dei pazienti adulti e nel 20-30% dei casi pediatrici con andamento decrescente nelle successive fasce d’età, ed il SIL-TAL1, identificabile nelle LAL a fenotipo T, è presente nel 5-10% degli adulti e nel 10-20% dei bambini. Altri trascritti hanno una percentuale di incidenza quasi equivalente, come il trascritto MLL-AF4, virtualmente assente al di sotto degli 1-5 anni (fatta eccezione per i casi con età inferiore a un anno in cui rappresenta circa il 50% dei casi), ma che mostra un progressivo incremento fino ai 50 anni per poi ridursi, o come il trascritto E2A-PBX1 presente nel 3-5% dei casi.

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Figura VI: Distribuzione per età delle maggiori anomalie citogenetico-molecolari (da Harrison CJ et al; Haematologica 2009)

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Figura VII: Distribuzione per età delle maggiori anomalie citogenetico-molecolari (da Chiaretti S et al, Haematologica 2013a)

 

Genomica

Le tecniche di studio del profilo genico, intendendo non solo il profilo trascrizionale ma anche gli SNPs arrays e più recentemente il next-generation sequencing (NGS), stanno consentendo di riconoscere ancora più in dettaglio i meccanismi sottostanti la trasformazione leucemica, di identificare nuovi sottogruppi prognostici, e di identificare possibili bersagli terapeutici. Con il miglioramento delle conoscenze nel campo, è auspicabile che l’iter diagnostico, prognostico e terapeutico dei pazienti con LAL alla diagnosi e in recidiva possa essere ulteriormente raffinato e personalizzato. Il profilo di espressione genica (GEP) ha infatti, sul finire degli anni ‘90, consentito di chiarire che, nell’ambito della LAL, vi sono due gruppi separati e ben definiti che sono le forme a cellule B e quelle a cellule T; ulteriori analisi hanno identificato un profilo genico distinto correlabile ai casi con trascritto E2A-PBX1 e MLL-AF4. Inoltre, un’analisi integrata tra le LAL dell’adulto e pediatriche ha consentito di evidenziare una stretta somiglianza genica tra le forme che presentano lo stesso riarrangiamento molecolare indipendentemente dall’età (Yeoh EJ et al, 2002 PubMed; Chiaretti S et al, 2005 PubMed; Kuchinskaya E et al, 2005 PubMed) (Figura VIIIa e VIIIb). Successivamente, l’introduzione degli SNP, in virtù della capacità di identificare delezioni ed amplificazioni a livello submicroscopico, ha evidenziato alterazioni ricorrenti a carico di geni coinvolti nel differenziamento linfoide, nel ciclo cellulare e l’apoptosi (Irving JA et al, 2005 PubMed Kuiper RP et al, 2007 PubMed; Mullighan CG et al, 2007 PubMed; Kawamata N et al, 2008 PubMed; Paulsson K et al, 2008 PubMed). Nell’ambito delle diverse lesioni identificate, la delezione che riveste maggior significato biologico e clinico, è rappresentata da IKZF1 che codifica il fattore di trascrizione IKAROS (Martinelli G et al, 2009 PubMed; Mullighan CG et al, 2009b PubMed) , e può essere riscontrata nella maggior parte dei casi con riarrangiamento di BCR-ABL1+, nei casi di LAL-B e nel sottogruppo dei BCR-ABL1-like; in ogni caso, le delezioni di IKZF1 sono associate ad una prognosi sfavorevole (Martinelli G et al, 2009 PubMed; Kuiper RP et al, 2010 PubMed; Moorman AV et al, 2012b PubMed; Van der Veer A et al, 2013 PubMed; Van der Veer A et al, 2014 PubMed). Infine, il NGS ha consentito di identificare mutazioni specifiche, soprattutto nel contesto di alcuni sottogruppi particolari, come ad esempio nei casi con ipodoploidia (Holmfeldt et al, 2013 PubMed) dove è frequente, a seconda del grado di aneuplodia, il riscontro di lesioni specifiche coinvolgenti i recettori tirosin chinasici, il pathway di RAS e le mutazioni e/o le lesioni di TP53. Le mutazioni di TP53 sono state oggetto di studio anche più in generale, e si è dimostrato che esse sono relativamente frequenti, in età pediatrica, alla recidiva, (6.4% delle LAL-T e 11.1% delle LAL-B) mentre nell’adulto sono riscontrate all’esordio di malattia nell’8% dei casi. Vi è, in entrambi i gruppi, una correlazione con un andamento più sfavorevole (Hof J et al, 2011 PubMed; Krentz S et al, 2013 PubMed; Chiaretti S et al, 2013b PubMed). Per ciò che concerne le LAL-T, è stato inoltre possibile evidenziare alcune lesioni geniche che includono le mutazioni di NOTCH1, FBW7, PTPN2, IL7R,PHF6 e JAK1. L’identificazione di alcune di esse sembra avere significato prognostico rilevante: infatti, il GRAAL ha recentemente dimostrato che l’assenza di mutazioni di NOTCH1/FBW7 si associa ad una prognosi sfavorevole; al contrario, le mutazioni di JAK1, in generale, si associano a resistenza alla terapia di induzione e prognosi sfavorevole. Ad oggi non è noto il significato prognostico delle lesioni coinvolgenti i geni PTPN2, IL7R e PHF6 (Flex E et al, 2008 PubMed; Jeong EG et al, 2008 PubMed; Asnafi V et al, 2010 PubMed; Kleppe M et al, 2010 PubMed; Shochat C et al, 2011 PubMed; Trinquand A et al, 2013 PubMed). Altri gruppi che sono stati ampiamente valutati mediante tecniche di NGS sono rappresentati dai casi BCR-ABL1-like e con early-T precursor (ETP) LAL, che verranno discussi in dettaglio in approfondimenti dedicati.

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Figura VIII: Microarrays nelle LAL  A) Adulti (da Chiaretti S, et al; Clin Cancer Res 2005); B) Bambini (da Yeoh E.S, et al; Cancer Cell 2002)

 

MicroRNA (miR)

I microRNA (miR) sono brevi sequenze di RNA (circa 22 nucleotidi) non codificante che modulano l’espressione di specifici geni bersaglio, come alcuni oncogeni o soppressori tumorali. Ogni singolo microRNA regola diversi geni e ogni gene può essere modulato da più di un microRNA. I geni attivati vengono trascritti in RNA messaggero (mRNA), che funge da stampo per la produzione di proteine da parte dei ribosomi. Nel corso dello sviluppo e in differenti condizioni ambientali l’equilibrio fra geni attivati e non attivi è finemente modulato e l’alterazione di questo equilibrio può portare a malformazioni o a stati patologici. Pertanto, incrementi o riduzioni nell’espressione dei microRNA possono giocare un ruolo chiave nell’insorgenza di numerose forme tumorali. Finora, sono state identificate molte centinaia di migliaia di specie di microRNA, e continuano a venire raccolte indicazioni del ruolo cruciale rivestito da queste molecole nella regolazione del funzionamento del genoma (Bartel DP, 2004 PubMed; Landgraf P et al, 2007 PubMed).
Si è riuscito ad identificare una regione cromosomica ricca di miR che viene frequentemente perduta nelle forme maligne delle cellule T; questa particolare regione codifica circa il 12 per cento di tutto il miR genomico. Inoltre è stato identificato un particolare tipo di microRNA, denominato miR-203, che viene silenziato da meccanismi sia genetici sia epigenetici in molte forme tumorali maligne del sangue umane e murine, incluse la leucemia mieloide cronica e alcune forme di LAL. Il silenziamento del miR-203 esita in un difetto di regolazione dell’oncogene ABL1 e della proteina di fusione oncogenica  BCR-ABL1, mentre il ristabilimento del miR-203 dà come risultato una successiva riduzione di ABL1 e BCR-ABL1 e, di conseguenza, una diminuzione nella proliferazione delle cellule tumorali. (Bueno MJ et al, 2008 PubMed). In un recente lavoro (Chiaretti S et al, 2010 PubMed) sono stati valutati i livelli di espressione del miR-223, coinvolto nel differenziamento mieloide, in un particolare sottogruppo di LAL-T che esprimeva un profilo genico più vicino alle forme mieloidi. Questi casi avevano livelli significativamente più elevati di miR-223 rispetto alle altre LAL-T analizzate, con valori paragonabili a quelli osservati nella leucemia mieloide acuta.

MALATTIA MINIMA RESIDUA (MMR)

 

Lo studio della MMR consente una misurazione diretta della “quantità” di malattia che la chemioterapia riesce ad eliminare e di quella che residua. Tale analisi ha assunto grande importanza perché la sopravvivenza libera da malattia (DFS) dipende dalla capacità di controllo della malattia residua (Campana D, 2009 PubMed; Bruggemann M et al, 2012a PubMed; Gökbuget N et al, 2012a PubMedRibera JM et al, 2014 PubMed).
Il criterio convenzionale per definire un paziente con una leucemia in remissione completa (RC) si basa sull’esame morfologico al microscopio ottico del sangue midollare ed un paziente è definito in RC quando la quota di cellule midollari leucemiche è inferiore al 5%. In ogni caso, al momento della RC morfologica l’entità della malattia minima può variare. Le cellule leucemiche si possono distinguere dai normali progenitori emopoietici per caratteristiche morfologiche e citochimiche, mediante l’analisi dell’immunofenotipo, per la presenza di anomalie citogenetiche e/o molecolari e per la presenza di un riarrangiamento delle Ig e/o del TCR. Bisogna tenere presente che non tutti i pazienti presentano alterazioni genetiche note (es. BCR-ABL1, MLL-AF4, ecc) riconoscibili attraverso analisi di biologia molecolare e non è possibile dimostrare la presenza del riarrangiamento per Ig e TCR in tutti i pazienti. Tutte le differenti caratteristiche biologiche dei blasti linfoidi sono state utilizzate nel tentativo di individuare un piccolo numero di cellule leucemiche tra quelle normali, le tecniche più comunemente utilizzate sono rappresentate dall’analisi immunofenotipica e dall’analisi in RT-PCR per i geni di fusione e del sequenziamento per il riarrangiamento delle Ig e del TCR.
L’analisi dell’immunofenotipo mediante la citometria a flusso si basa sull’espressione aberrante di antigeni da parte dei blasti leucemici e sulla identificazione di marcatori che possono essere presenti sui blasti in combinazioni che normalmente non si osservano in cellule midollari e periferiche normali (Szczepanski T et al, 2006 PubMed; Vidriales MB et al, 2003 PubMed). Nel complesso, la citometria a flusso può essere utilizzata per monitorare la MMR in circa l’85-90% dei casi. L’utilizzo di quest’approccio richiede una profonda conoscenza dell’immunofenotipo espresso dalle normali cellule emopoietiche, non solo in condizioni di steady-state, ma anche durante la chemioterapia e la rigenerazione attiva. La PCR è un metodo affidabile e preciso per il monitoraggio della MMR (Beillard E et al, 2003 PubMed; van der Velden VH et al, 2007 PubMed). Due principali metodiche di analisi possono essere utilizzate per distinguere le cellule leucemiche da quelle normali. Una è l’analisi molecolare che permette di individuare i geni di fusione come BCR-ABL1, MLL-AF4, E2A-PBX1 e TEL-AML1, l’altra è l’analisi molecolare che consente di identificare il riarrangiamento clonale dei geni delle Ig e/o del TCR (Gabert J et al, 2003 PubMedvan der Velden VH et al, 2007 PubMed). Riarrangiamenti dei geni della catena pesante delle Ig (IgH) sono presenti nel 95% dei pazienti con LAL-B. I riarrangiamenti dei geni del TCR avvengono nel 95% delle LAL-T (TCR delta, TCR gamma e TCR beta) e nel 50-70% delle LAL-B (TCR delta e TCR gamma).
Affinché la MMR abbia valore prognostico, deve essere “affidabile” e, perché questo sia vero, deve rispondere a requisiti di:

– Specificità: capacità di riconoscere le cellule normali da quelle leucemiche.
– Sensibilità: capacità di rilevare almeno una cellula leucemica in un contesto di ≥ 10.000 cellule normali.
– Riproducibilità: standardizzazione dei metodi.
– Applicabilità: eseguita al momento giusto e con le risorse disponibili.

L’affidabilità della MMR è anche legata alla conoscenza dei vantaggi e degli svantaggi dei metodi utilizzati per determinarla. La citometria a flusso, l’analisi dei geni di fusione ed il riarrangiamento dei geni delle Ig e/o del TCR mostrano vantaggi e svantaggi nell’analisi della MMR (Tabella VII).

Tabella VII: Vantaggi e svantaggi nell’analisi della MMR

Poiché la PCR può rilevare la presenza di cellule leucemiche residue nei casi non analizzabili in citometria a flusso, e viceversa, è possibile applicare le due tecniche in tandem. Il livello di cut-off comunemente scelto per definire la positività della MMR è dello 0,01%. La scelta di questo livello è dovuta al fatto che questo è il limite di rilevamento di routine per le analisi in citometria a flusso ed in molecolare, ed è stato dimostrato essere in grado di discriminare tra pazienti con diversi rischi di recidiva. Comunque, ad oggi, non esistono termini universalmente accettati per definire la presenza o meno della MMR; una proposta è sta fatta in tal senso dal “European Working Group for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia  (EWALL)” (Bruggemann M et al, 2009 PubMed) (Tabella VIII).

Tabella VIII: Proposta per la definizione della malattia minima residua (MMR) (adattata da Bruggemann M, et al; Leukemia 2009)

Anche le tecniche di NGS, che permettono l’identificazione di cellule T o B clonali, possono essere utilizzate per il monitoraggio della MMR con la stessa sensibilità della RQ-PCR, senza la necessità di utilizzare sonde paziente-specifiche (Ladetto M et al, 2014 PubMed). Gli studi clinici, adulti e pediatrici, che hanno inserito la valutazione della MMR a tempi definiti hanno dimostrato come la sua riduzione, soprattutto se si verifica precocemente durante il percorso terapeutico, porta ad una migliore sopravvivenza libera da malattia (Bruggemann M et al, 2006 PubMed; Borowitz MJ et al, 2008 PubMed; Basso G et al, 2009 PubMed; Bassan R et al, 2009 PubMed; Stow P et al, 2010 PubMed; Conter V et al, 2010 PubMed; Gökbuget N et al, 2012a PubMed; Karsa M et al, 2013 PubMed; Beldjord K et al, 2014 PubMed). Inoltre, sappiamo che nelle LAL, sia dell’adulto che del bambino, un basso rischio di recidiva è associato ad una buona e precoce risposta alla chemioterapia che può essere documentata dal livello di riduzione della MMR; negli adulti tale riduzione sembra verificarsi in modo più lento rispetto ai bambini.

Una delle più importanti sfide nel trattamento di una leucemia è rappresentata dalla possibilità di distinguere i pazienti che hanno necessità di un trattamento meno intensivo, e quindi meno tossico, da quelli che hanno invece necessità di trattamenti più aggressivi. La presenza o meno della MMR rappresenta un modo per poter definire queste due categorie di pazienti e di conseguenza per trattarli nel modo più adeguato. I protocolli clinici dei bambini e degli adulti oggi stratificano i pazienti sulla base del monitoraggio della MMR (Yeoh AE et al, 2012 PubMed; Nagafuji K et al, 2013 PubMed; Vora A et al, 2013 PubMed; Ribera JM et al, 2014 PubMed; Gandemer V et al, 2014 PubMed).

 

STADIAZIONE E PROGNOSI

 

L’evoluzione continua delle tecnologie permette strategie sempre più raffinate per la caratterizzazione delle cellule leucemiche e, attraverso un approccio diagnostico integrato clinico-biologico, è possibile una stratificazione prognostica dei pazienti, con la possibilità di modificare il trattamento terapeutico secondo il livello di rischio (Foà R, Vitale A, 2002 PubMed; Schultz KR et al, 2007 PubMed; Brüggemann M et al, 2012b PubMed).
Le LAL dell’adulto sono convenzionalmente divise in due gruppi: a) ad alto rischio e b) a rischio standard. Questa suddivisione è ad oggi basata su: a) alcune caratteristiche cliniche quali l’età, il numero dei globuli bianchi, il coinvolgimento di organi e/o sistemi (mediastino, fegato, milza, sistema nervoso centrale, ed altro), il tempo intercorso per ottenere la RC, e b) alcune caratteristiche biologiche quali la presenza di alterazioni citogenetico/molecolari considerate a prognosi sfavorevole (es. BCR-ABL1 o MLL-AF4), la presenza di un fenotipo a cellule più immature (pro-T / pro-B). Dal punto di vista clinico, l’età ed i globuli bianchi rappresentano i fattori di rischio più importanti; i pazienti con oltre 55-60 anni di età sono considerati come un gruppo a prognosi sfavorevole, mentre gli adolescenti ed i giovani adulti (meno di 25 anni) hanno una prognosi più favorevole se trattati con protocolli simil-pediatrici (vedi oltre). Per quanto riguarda i globuli bianchi, non esiste un cut-off definito che consenta di distinguere tra basso ed alto rischio; in genere, vengono considerati due valori diversi per le LAL-B (>30 x 109/L) e per le LAL-T (>100 x 109/L). Nell’ambito del gruppo GIMEMA, il cut-off è uguale per LAL-B e LAL-T (>50 x 109/L). Il numero elevato dei globuli bianchi è peraltro rappresentativo della contemporanea presenza di importanti masse tumorali. Dal punto di vista biologico, la presenza di trascritti come t(9;22) e t(4;11) ed i loro corrispettivi riarrangiamenti molecolari (BCR-ABL1 e MLL-AF4) rappresentano di per sè un fattore prognostico sfavorevole. Anche l’ottenimento della remissione in tempi brevi (3-5 settimane), e cioè entro il primo ciclo di chemioterapia, è un fattore prognostico importante. I pazienti che vanno in remissione precocemente hanno una sopravvivenza migliore. In questi ultimi anni, l’analisi ottimale per una valutazione della risposta alla terapia è rappresentata dallo studio della MMR (vedi sopra) (Tabella IX).

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Tabella IX: Fattori prognostici della LAL (≠: Il valore prognostico è ancora in discussione)

Non esiste, comunque, uniformità su quali siano i fattori prognostici ‘migliori’ per una LAL; per questo, una nuova stratificazione prognostica deve integrare molti più elementi: a) parametri clinici e biologici “convenzionali” (es. caratteristiche alla diagnosi, tempo di ottenimento della RC, BCR-ABL1+, ecc), b) l’immunofenotipo (B / T), c) il monitoraggio della MMR, d) la presenza di altre alterazioni citogenetiche e/o molecolari (es. Ikaros, ecc), e) specifici sottogruppi evidenziati mediante tecniche molecolari integrate, in particolare i casi BCR-ABL1-like e le ETP (vedi oltre).

Restano da chiarire alcuni punti come: 1) il “time point” per definire la stratificazione prognostica, 2) la combinazione della MMR con i fattori di rischio convenzionali, 3) la decisione terapeutica in base alla stessa stratificazione.
L’età rimane un parametro importante sia per la prognosi sia per i risultati. Negli anni si è avuto un netto miglioramento (Seibel NL et al, 2008 PubMed; Pulte D et al, 2009 PubMed) delle curve di DFS nella LAL in età pediatrica (Figura IX), e se tale percentuale nei bambini ha permesso di raggiungere risultati nell’ordine  dell’80%, la stessa percentuale nei pazienti adulti rimane intorno al 30-40% (Goldstone AH et al, 2008 PubMed) (Figura X). Sono differenti i motivi che portano a questa diversità di risultati tra bambini ed adulti. I protocolli pediatrici presentano regimi terapeutici più intensivi, mentre gli adulti in genere ricevono trattamenti meno intensi a causa della loro più scarsa tolleranza alla chemioterapia. E’ stato, inoltre, dimostrato che aumentando l’intensità della chemioterapia, invece di aumentare la sua durata, si migliorano le percentuali di sopravvivenza. Sebbene negli ultimi anni si siano ottenuti notevoli progressi con l’intensificazione della chemioterapia, gli attuali programmi nell’adulto permettono si di ottenere percentuali di RC nel 85-95% dei casi, ma la DFS rimane ancora largamente insoddisfacente.

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Figura IX. Miglioramento della sopravvivenza a cinque anni nei pazienti pediatrici (<15aa) (adattata da Siebel NL et al; Hematology 2008)

Figura X. Sopravvivenza a cinque anni nei pazienti adulti (adattata da Goldstone AH et al; Blood 2008)

 

LAL-B mature

La LAL a cellule B-mature (FAB L3) o linfoma “Burkitt type (BL)” (LAL-B/BL) è un’entità rara che rappresenta tra l’1 ed il 5% delle LAL o dei linfomi non-Hodgkin dei bambini e degli adulti. La classificazione WHO (Jaffe ES et al, 2001) riconosce le fasi di linfoma e di leucemia come una singola entità, sottotipo di linfoma di Burkitt / leucemia a cellule di Burkitt. Questo sottogruppo di LAL mostra caratteristiche cliniche e biologiche definite: a) clinicamente, sono presenti importanti masse tumorali e, spesso, coinvolgimento del SNC; b) dal punto di vista biologico, hanno un aspetto morfologico caratteristico, un immunofenotipo a cellule B mature e nell’80% dei casi circa sono presenti le traslocazioni che coinvolgono il cromosoma 8, la più frequente è la t(8;14) (q24; q32) (Blum KA et al, 2004 PubMed; Burmeister T et al 2005 PubMed).  La prognosi della LAL-B/BL fino a poco tempo fa era certamente sfavorevole con l’utilizzo di terapie convenzionali; gli attuali regimi terapeutici, ponendo l’attenzione sulle caratteristiche uniche di queste forme, sono composti di cicli di chemioterapia intensiva e da una importante profilassi intratecale e rendono questo tipo di LAL una neoplasia curabile (Patte C et al, 2002 PubMed; Thomas DA et al, 2006 PubMed; Kenkre VP et al, 2009 PubMed; Barnes JA et al, 2011 PubMed). Futuri miglioramenti terapeutici per questo gruppo di pazienti potranno realizzarsi attraverso la standardizzazione dei profili di espressione genica (per assicurare una diagnosi ed una prognosi della malattia più accurate e per comprendere i meccanismi di resistenza al trattamento) e lo sviluppo di nuovi approcci di terapia biologica mirata (vedere approfondimentoLeucemia acuta linfoide a cellule B mature/Linfoma Burkitt type ).

 

Leucemia acuta linfoide BCR-ABL1-like 

La leucemia acuta linfoide BCR-ABL1-like è stata inizialmente evidenziata mediante il profilo di espressione genica. Infatti, in due lavori (Haferlach T et al, 2005 PubMed; Chiaretti S et al, 2005 PubMed) che analizzavano le LAL-B dell’adulto, si era identificato un piccolo numero di casi (circa il 15% di tutte le LAL-B) che, pur non presentando il trascritto BCR-ABL1, presentavano un profilo di espressione simile. In seguito, in ambito pediatrico è stato possibile evidenziare lo stesso fenomeno, con un’incidenza simile anche nei piccoli pazienti (Mullighan CG et al, 2009a PubMed; Den Boer ML et al, 2009 PubMed; Harvey RC et al, 2010a PubMed; Mullighan CG et al, 2009b PubMed). La successiva caratterizzazione, mediante SNP arrays inizialmente, e più recentemente NGS, ha consentito di definire meglio questo sottogruppo. Caratteristiche genetiche tipiche di questi casi sono rappresentate dal profilo trascrizionale simil-BCR-ABL1, dalla presenza di anomalie numeriche a carico del cromosoma 9 e del cromosoma 7 (Den Boer ML et al, 2009 PubMed), dove è localizzato IKZF, che risulta deleto nel 40% circa di questi casi, dalla frequente – ma non univoca – deregolazione di CRLF2 (16% dei casi) (Van der Veer A et al, 2013 PubMed), di lesioni che coinvolgono ABL1 stesso, PDGFRB, JAK2 e EPOR, di riarrangiamenti di EBF1-PDGFRB, NUP214-ABL1, BCR-JAK2, e mutazioni a carico di JAK2 o IL7R.

La prognosi di questo gruppo ad oggi è particolarmente infausta, anche perché il riconoscimento di questi casi non è di routine nella pratica clinica, e richiede metodiche spesso non disponibili, come appunto il profilo di espressione genica, gli SNP arrays e il NGS; sforzi sono in corso per una più semplice identificazione di questi casi.

Tuttavia, la definizione delle lesioni sottostanti questo fenotipo, e la produzione di modelli murini, ha consentito di chiarire che questo sottogruppo potrebbe beneficiare, alla stregua dei casi BCR-ABL1+, dell’impiego di inibitori delle tirosin-chinasi (TK) (Roberts KG et al, 2012 PubMed; Maude SL et al, 2012 PubMed.

 

Leucemia acuta linfoide “early T precursor” (ETP)

La leucemia acuta linfoide “early T precursor” (LAL-ETP) è un sottotipo di LAL-T definito da un immunofenotipo e da un profilo di espressione genica caratteristico (Chiaretti S et al, 2010 PubMed; Coustan-Smith E et al, 2009 PubMed; Neumann M et al, 2012 PubMed; Haydu JE and Ferrando AA, 2013 PubMed). L’analisi immunofenotipica evidenzia la mancanza dell’antigene CD1a e CD8, una debole espressione dell’antigene CD5 e l’espressione di almeno un antigene della linea mieloide (CD13 e/o CD33) o della cellula staminale (CD34, HLA-DR, CD117, ecc) (Coustan-Smith E et al, 2009 PubMed). Questa forma di leucemia deriva da un precursore delle cellule T, un timocita che migra dal midollo osseo al timo e presenta caratteristiche simili ad una cellula staminale, potenzialmente in grado di differenziarsi sia in senso mieloide che linfoide T. L’incidenza delle LAL-ETP varia tra il 5-16% di tutte le LAL-T. Dal punto di vista clinico sembrano essere molto poco responsive alle terapie, con una scarsa risposta alla prefase steroidea, un basso di tasso di remissioni complete ed alti livelli di MMR. I pazienti affetti da LAL-ETP hanno una prognosi infausta, sia nell’ambito adulto che pediatrico (Coustan-Smith E et al, 2009 PubMed; Inukai T et al, 2012 PubMed; Ma M et al, 2012 PubMed; Haydu JE and Ferrando AA, 2013 PubMed). Il profilo di espressione genica delle LAL-ETP, nell’adulto inizialmente definito myeloid-like (Chiaretti S et al, 2010 PubMed, è caratterizzato dall’iperespressione di numerosi fattori di trascrizione della linea mieloide (inclusi CEBPA, CEBPB, CEBPD), e dall’iperespressione del miR-221, 222, e 223 (Chiaretti S et al, 2010PubMed; Coskun E et al, 2013 PubMed). Inoltre, questi casi sono caratterizzati da un’elevata instabilità genetica. Infatti, l’analisi di whole-exome sequencing (WES) rivela un’alta frequenza di mutazioni che attivano geni regolanti i recettori delle citochine e la via di segnale RAS (NRAS, KRAS, FLT3, IL7R, JAK3, JAK1, SH2B3 e BRAF), mutazioni spesso frequenti nelle LAM (IDH1, IDH2, DNMT3A, FLT3 e NRAS), mutazioni inattivanti lo sviluppo ematopoietico (GATA3, ETV6, RUNX1, IKZF1 ed EP300) e geni modificanti l’istone (EZH2, EED, SUZ12, SETD2 e EP300) (Van Vlierberghe P et al, 2011 PubMed; Zhang J et al, 2012 PubMed; Neumann M et al, 2013 PubMed). Le alterazioni più tipiche delle LAL-T (delezione di CDKN2A/B, mutazioni di NOTCH1) sembrano invece meno frequenti. Complessivamente, la somiglianza del profilo di espressione genica con la cellula staminale, l’iperespressione di fattori di trascrizione mieloide e di mutazioni tipiche delle LAM suggerisce come le LAL-ETP si trovino in una sorta di zona grigia tra le LAL-T e le LAM; è possibile, quindi, pensare per questi pazienti all’uso di farmaci comunemente impiegati nel trattamento delle LAM. In un recente lavoro di Neumann M et al (Neumann M et al, 2012 PubMed), uno studio di GEP ha mostrato in queste forme un’alta percentuale di casi con mutazioni di FLT3 (sia ITD che TKD) e DNMT3A, confermando le analogie di espressione genica con le LAM, ed ipotizzando un ruolo degli inibitori di FLT3 in queste forme di LAL.

 

RECIDIVA 

 

La recidiva di malattia rappresenta un evento frequente nella LAL, soprattutto nell’età adulta; infatti, nonostante percentuali di RC dal 70% al 95%, la sopravvivenza libera da malattia è ancora bassa. Circa un terzo dei pazienti adulti con LAL a rischio standard e due terzi ad alto rischio recidivano. Quindi, la recidiva rappresenta ancora oggi la principale problematica terapeutica e poiché i risultati sono insoddisfacenti una LAL in recidiva è spesso considerata come una malattia difficilmente curabile.
Diverse possono essere le cause del fallimento di un trattamento terapeutico; tra queste, la comparsa di resistenza ai farmaci utilizzati, oppure la selezione di una sottopopolazione resistente dopo aver eliminato con le terapie tutte le cellule leucemiche sensibili, oppure ancora l’induzione di mutazioni somatiche che rendono la cellula neoplastica resistente alle terapie stesse.
I fattori associati alla probabilità di recidiva possono essere svariati. Tra questi:

  • il numero dei globuli bianchi alla diagnosi (>50.000/mm3)
  • l’età alla diagnosi (<2 anni, >60 anni)
  • l’estensione della malattia
  • l’interessamento del SNC
  • la presenza di un fenotipo a cellule più immature (pro-T/pro-B)
  • il tempo intercorso per ottenere la remissione morfologica completa (>di 4 settimane)
  • la durata della prima remissione (inferiore ad un anno)
  • la presenza di alterazioni citogenetico/molecolari considerate a prognosi sfavorevole (ad es. BCR-ABL1 o MLL/AF4).

Si può ottenere una seconda remissione, ma raramente il trattamento post-recidiva da buoni risultati in termini di sopravvivenza a lungo termine (Giona F et al, 1997 PubMed; Thomas DA et al, 1999 PubMed; Fielding AK et al, 2007 PubMed; Tavernier E et al, 2007 Pubmed; Oriol A et al, 2010 PubMed; Faderl S et al, 2011 PubMed; Gökbuget N et al, 2012b PubMed). Anche l’utilizzo di nuovi farmaci e vecchi farmaci con nuove formulazioni può contribuire ad aumentare le percentuali di ottenere una seconda remissione (Faderl S et al, 2005 PubMed; DeAngelo DJ et al, 2007a PubMed; Topp MS et al, 2011PubMed; Faderl S et al, 2013 PubMed; Kebriaei P et al, 2013 PubMed; Pathak P et al, 2014 PubMed). Comunque, non vi è dubbio che la migliore opzione terapeutica per una LAL in recidiva, dopo il conseguimento di una seconda remissione, è rappresentata dal trapianto allogenico di cellule staminali (SCT), a prescindere dai fattori di rischio al momento della diagnosi e se l’età del paziente, il performance status e la disponibilità di un donatore lo permettono (Popat U et al, 2003 PubMed; Doney K, 2003 PubMed; Gökbuget N et al, 2012a PubMed).
Pertanto, nelle LAL, al fine di evitare la possibilità di una ricaduta, è necessario pensare ad un trattamento post-remissionale più aggressivo; inoltre, sia nell’adulto che nel bambino, un basso rischio di recidiva è associato ad una buona (e precoce) risposta alla chemioterapia che può essere documentata dal livello di riduzione della MMR. Lo studio della MMR eseguita a tempi ben definiti durante la chemioterapia, sulla base dell’accurata caratterizzazione biologica effettuata alla diagnosi, permette una valutazione individuale precoce della risposta al trattamento e una possibilità d’intervento quando la massa tumorale è ancora minima, consentendo quindi di modulare la terapia e di utilizzare, qualora necessarie, terapie specifiche. In considerazione di ciò si dovrebbe cominciare ad utilizzare e definire il termine di “recidiva molecolare” come indicazione per un intervento terapeutico precoce.

TERAPIA 

 

Chemioterapia

Il trattamento di una LAL è tipicamente suddiviso in più fasi: induzione, consolidamento, mantenimento e profilassi del SNC (Pui CH et al, 2006 PubMed; Fielding A et al, 2008 PubMed; Rowe JM, 2009 PubMed; Bassan R, Hoelzer D, 2011 PubMed). Nonostante l’eterogeneità dei vari protocolli clinici, dovuta alla variabilità dei fattori prognostici utilizzati, i principi generali sono i seguenti: A) L’eradicazione delle cellule leucemiche dal midollo osseo, preservando i progenitori normali. L’uso di farmaci attivi, con meccanismi d’azione diversi, somministrati alla dose massimale, è l’approccio terapeutico intensivo che permette di ridurre rapidamente la massa tumorale e di evitare fenomeni di resistenza indotta. B) Al fine di eradicare il clone leucemico, viene utilizzato un trattamento intensivo precoce con una fase di induzione, seguita da una di consolidamento. La fase di induzione ha lo scopo di ottenere una remissione completa morfologica in poche settimane, in altre parole una normalizzazione del mielogramma. C) Realizzare una terapia di mantenimento, che permetta di limitare il rischio di recidiva; sulle modalità e la durata del mantenimento non c’è ancora accordo fra i vari gruppi di studio internazionali. D) Attuare una profilassi cerebro-meningea durante la fase d’induzione, consolidamento e mantenimento. E) Adattare i protocolli ai fattori prognostici come, ad esempio, i pazienti con LAL di età inferiore ad 1 anno o con un numero di globuli bianchi >50.000 o i pazienti ad alto rischio per caratteristiche citogenetiche e/o molecolari (ad es. la presenza del trascritto BCR-ABL1 o MLL-AF4). In linea generale, la terapia d’induzione è classicamente costituita dall’associazione di più farmaci che include vincristina, prednisone ed antracicline (daunorubicina o idarubicina o adriamicina) che ne rappresentano la “spina dorsale”; è comune associare a questi farmaci anche l’uso di L-asparaginasi e, per via intratecale, di methotrexate per la profilassi del SNC; le dosi e la combinazione dei farmaci sono diverse in base ai protocolli di terapia che vengono utilizzati ed al fatto che si tratti di protocolli pediatrici o per adulti. Nelle terapia di consolidamento si utilizzano farmaci come la citosina-arabinoside o il methotrexate ad alto dosaggio sfruttando anche la loro capacità di passare la barriera ematoencefalica per la profilassi del SNC. La terapia di mantenimento standard è costituita dall’uso di farmaci come la 6-mercaptopurina ed il methotrexate associati a reinduzioni mensili con vincristina e prednisone per la durata complessiva di 2-3 anni. La profilassi del SNC inizia già durante la fase di induzione con l’esecuzione di punture lombari che prevedono l’introduzione di farmaci come il methotrexate e/o la citosina-arabinoside e/o il prednisone nel canale vertebrale, può proseguire dopo il consolidamento con la radioterapia craniale e continuare durante il mantenimento con l’esecuzione di punture lombari medicate. Per i pazienti valutati ad alto rischio, ad esempio per la presenza alla diagnosi di un numero elevato di globuli bianchi (>50.000mm3) o del trascritto BCR-ABL1 o per la non risposta alla terapia d’induzione, è necessario attuare una intensificazione della terapia rappresentata da procedure trapiantologiche con cellule staminali da donatore compatibile, o qualora non sia possibile, autologhe (Larson RA et al, 1995 PubMed; Gökbuget N et al, 2000 PubMed; Annino L et al, 2002 PubMed; Takeuchi J et al, 2002 PubMed; Thomas X et al, 2004 PubMed; Kantarjian H et al, 2004 PubMed; Rowe JM et al, 2005 PubMed; Larson S, Stock W, 2008 PubMed; Ribera JM, 2011 PubMed; Bassan R, Hoelzer D, 2011 PubMed).

 

Trapianto

Il trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche è la forma più intensiva di terapia per una LAL. Quali siano i pazienti che possano maggiormente giovarsi del trapianto e quali siano i tempi giusti per eseguirlo sono importanti aspetti ancora da definire. Il trapianto allogenico in prima remissione nei sottogruppi di pazienti ad alto rischio, come la LAL- Ph+ (anche se trattata con un inibitore delle tirosin-chinasi) e quelle con una scarsa risposta iniziale al trattamento, è stato largamente accettato. Il trapianto migliora anche il risultato della LAL dell’adulto con la t(4;11), ma i suoi benefici nei bambini con questo genotipo sono controversi. Un aiuto per poter meglio definire quali siano i pazienti che debbano essere inviati a trapianto allogenico può sicuramente venire dalla valutazione della MMR; i livelli di malattia minima possono fornire migliori indicazioni in merito a quali pazienti devono essere sottoposti a trapianto in prima remissione completa e quali invece no (Doney K et al, 2003 PubMed; Bar M et al, 2014 PubMed; Zhou Y et al, 2014 PubMed). Tuttavia, dato il tema tradizionalmente contenzioso del trapianto rispetto alla chemioterapia, i pareri continuano ad essere divisi (Popat U et al, 2003 PubMed; Hahn T et al, 2006; Larson RA, 2008 PubMed; FieldingAK, Goldstone AH, 2008 PubMed; Goldston AH, Rowe JM, 2009 PubMed; Bassan R et al, 2009 PubMed; Forman SJ, 2009a PubMedPaulson K et al, 2011 PubMed; Ribera JM, 2011 PubMed).
Poiché circa il 60-70% dei pazienti non ha un donatore familiare compatibile, molto è stato investito nel miglioramento dei trapianti da fonti alternative: da donatore non consanguineo (matched unrelated donors, MUD), da sangue del cordone ombelicale, da familiare aploidentico (Valcárcel D et al, 2011 PubMed; Wang Y et al, 2012 PubMed; Wang L et al, 2013 PubMed). Il trapianto aploidentico oggi consente risultati sovrapponibili a quello del trapianto da MUD, con ridotta incidenza di GVHD, tanto che alcuni autori ipotizzano questo tipo di procedura anche per LAL a rischio standard (Yan CH et al, 2014 PubMed). Negli ultimi anni, sono stati pubblicati i risultati di trapianti allogenici con regimi di condizionamento ad intensità ridotta (RIC). Sono riportati bassi tassi di mortalità riguardante il trapianto e percentuali discrete di sopravvivenza globale a 3 anni, suggerendo che il RIC è una modalità promettente per pazienti selezionati  in cui regimi di condizionamento regolari non sono indicati (Stein AS et al, 2009 PubMed; Forman SJ, 2009b PubMed; Marks DI et al, 2010b PubMed; Mohty M et al, 2010 PubMed; Nishiwaki S et al, 2011 PubMed; Eom KS et al, 2013 PubMed; Wu X et al, 2013 PubMed).
Il ruolo del trapianto autologo nella terapia della LAL è tuttora in discussione in quanto, nonostante i numerosi vantaggi pratici, non è riuscito a migliorare la sopravvivenza sia negli adulti sia nei bambini con LAL. La possibilità attuale di eseguire la valutazione della MMR può rendere questo tipo di trapianto possibile per quelle categorie di pazienti considerate ad alto rischio, ma che per età, morbilità o mancanza di un donatore compatibile non possono eseguire un trapianto allogenico (Doubek M et al, 2009 PubMed; Giebel S et al, 2010 PubMed; Wetzler M et al, 2014 PubMed; Giebel S et al, 2014 PubMed).
In considerazione della morbilità e mortalità associati a tali procedure e delle prospettive di crescita delle terapie mirate (vedi oltre), la necessità di trapianto allogenico deve essere rivalutata in continuazione. Tuttavia, è indispensabile alla diagnosi di un paziente con LAL effettuare subito la tipizzazione HLA con i familiari in modo da identificare rapidamente un probabile donatore o la necessità di avviare una ricerca da un donatore da registro, nel caso il paziente si dimostrasse per caratteristiche biologiche e/o cliniche ad alto rischio.

 

Adolescenti e giovani adulti

E’ ormai noto che gli adolescenti e giovani adulti (AYA), definiti come fascia di età che va dai 15 ai 35-39 anni, rappresentano una sottogruppo distinto di pazienti affetti da LAL che ben risponde a trattamenti chemioterapici più intensivi, una volta definiti come “pediatric like”. L’idea di trattamenti più intensivi è nata dal confronto, in questo sottogruppo di pazienti, tra i risultati ottenuti dai protocolli pediatrici e da quelli per gli adulti, che aveva evidenziato una migliore sopravvivenza a vantaggio dei protocolli pediatrici (Tabella X) (Boissel N et al, 2003 PubMed; de Bont JM et al, 2004 PubMed; Testi AM et al, 2004 PubMed; Hallbook H et al, 2006 PubMed; Ramanujachar R et al, 2007 PubMed; Stock W et al, 2008 PubMed; Ribera JM, Oriol A, 2014 PubMed; McNeer J, Raetz EA, 2012 PubMed; Pole JD et al, 2012 PubMed; Lukenbill J, Advani AS, 2013 PubMed). Il confronto tra le caratteristiche cliniche e biologiche tra i due sottogruppi trattati con protocolli diversi (adulti-pediatrici) non evidenzia differenze tali da giustificare il diverso esito; le possibili ragioni che possono spiegare tale differenza sono verosimilmente dovute al tipo di approccio terapeutico. Gli schemi pediatrici sono più intensivi, utilizzano dosi più alte di chemioterapici non mieloablativi, una profilassi del sistema nervoso centrale più precoce e frequente, una terapia di mantenimento più prolungata, con sistemi di supporto e “compliance” familiare molto più presente (Schiffer CA, 2003 PubMed). Resta aperto il quesito di quale sia il limite di età (40-50 anni?) fino al quale poter estendere tale approccio pediatrico; un recente lavoro (Haïat S et al, 2011 PubMed) ha mostrato come una maggiore tossicità si ha nei pazienti con più di 40 anni trattati con un protocollo simil-pediatrico. Recenti analisi hanno evidenziato, inoltre, come questo sottogruppo di pazienti mostra caratteristiche biologiche distinte che riguardano sia alterazioni citogenetiche-molecolari che immunofenotipiche: infatti è presente una maggiore frequenza del fenotipo a cellule T, di cariotipi complessi, ipoploidie e riarrangiamenti cromosomici a prognosi sfavorevole (BCR-ABL1 e MLL-AF4) che si osservano con l’avanzare dell’età (Harvey RC et al, 2010a PubMed; Chiaretti S et al, 2013a PubMed; Advani AS, 2013a). Tali caratteristiche portano ad una prognosi inferiore a quella dei bambini; oltre a ciò si è osservata anche una diversa clearance e un differente metabolismo dei farmaci, che possono contribuire ad una maggiore tossicità legata al trattamento (McNeer J, Raetz EA, 2012 PubMed). Gli studi eseguiti ad oggi per il trattamento degli adolescenti e dei giovani adulti con protocolli “pediatric like” hanno mostrato come la percentuale di remissione, la sopravvivenza libera da malattia e l’overall survival sono decisamente migliori in questi studi rispetto a quelli precedenti ed anche la tossicità indotta dai chemioterapici risulta controllabile (Barry E et al, 2007 PubMed; DeAngelo DJ et al, 2007b PubMed; Ribera JM et al, 2008 PubMed; Huguet F et al, 2009 PubMedHaïat S et al, 2011 PubMed; Ram R et al, 2012 PubMed; Advani AS et al, 2013b). Resta aperto il quesito trapianto allogenico. I pazienti considerati ad alto rischio per caratteristiche biologiche (ad es. MLL-AF4) e/o cliniche (ad es. iperleucocitosi alla diagnosi) dovrebbero essere avviati al trapianto in 1ma RC. Per gli altri pazienti il vantaggio del trapianto è ancora in valutazione; lo stesso è per i pazienti con LAL-Ph+, poiché l’utilizzo degli inibitori delle tirosin-chinasi ne ha modificato la risposta terapeutica e la prognosi (Lukenbill J, Advani AS, 2013 PubMed; Advani AS, 2013a ). Importante per la decisione terapeutica rimane il monitoraggio della MMR, come discusso sopra.

Tabella X: Confronto retrospettivo tra adolescenti e giovani adulti trattati con protocolli pediatrici o con protocolli per adulti (adattata da Ribera JM, et al; Hematol Oncol Clin N Am 2009)

 

Anziani

La gestione dei pazienti anziani affetti da LAL, resta una sfida terapeutica assai difficile. La presenza di concomitanti patologie mediche, di alterazioni citogenetiche e caratteristiche biologiche sfavorevoli, come ad esempio una più elevata incidenza di BCR-ABL1, pone notevoli sfide per il successo del trattamento utilizzando i programmi di chemioterapia convenzionale. I pazienti anziani, definiti come tali con età >60 o >65 anni, hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti più giovani quando sottoposti alle stesse terapie intensive e, sebbene le percentuali di remissione varino notevolmente, la loro probabilità di sopravvivenza a lungo termine è <20% considerando che l’intensificazione della chemioterapia da una parte riduce l’incidenza di resistenza alla leucemia, ma dall’altra aumenta l’incidenza di morte in RC per le complicazioni legate alla mielosoppressione (Figura XI) (Larson RA, 2005 PubMed; Hoelzer D, Gökbuget N, 2005 ; Marks DI, 2010a PubMed; Gokbuget N, 2013 PubMed). In questo sottogruppo di pazienti, si devono spesso utilizzare terapie meno intensive e, a volte, sono raccomandati approcci di chemioterapia palliativa per la presenza di patologie concomitanti come il diabete, malattia cardiaca o insufficienza renale o altro. Quindi, le frequenti comorbidità, la più alta tossicità, il ritardo del trattamento sono spesso causa di un fallimento terapeutico; è quindi necessaria un’attenta valutazione del performance status e della scala geriatrica prima di pianificare una chemioterapia ed è inoltre indispensabile un’adeguata terapia di supporto, comprensiva dell’uso di fattori di crescita. Anche una attenta valutazione biologica comprendente le analisi dell’immunofenotipo, della citogenetica e della biologia molecolare, può consentire non solo un migliore inquadramento diagnostico, ma anche una migliore scelta terapeutica (Gokbuget N, 2013 PubMed). Infatti, nei pazienti anziani la traslocazione che interessa il cromosoma Philadelphia rappresenta oltre il 50% delle forme a cellule B (Figura XII e XIII) (Burmeister T et al, 2008 PubMed; Chiaretti S et al, 2013a PubMed); ciò fino a poco tempo fa costituiva un dato nettamente sfavorevole per la sopravvivenza. Paradossalmente, proprio la presenza di questa traslocazione, con l’avvento dell’uso degli inibitori delle tirosin-chinasi (vedi oltre), ha consentito un miglioramento della prognosi con un aumento delle percentuali di RC e della sopravvivenza (Vignetti M et al, 2007 PubMed; Ottmann OG et al, 2007 PubMed; Foà R et al, 2011 PubMed), tanto da far sì che attualmente la presenza del cromosoma Ph non sembra più avere un impatto prognostico negativo in questi pazienti, che ottengono percentuali di OS e EFS simili o migliori di quelle osservate nei pazienti Ph-negativi (Ribera JM et al, 2012 PubMed). E’ quindi imperativo in un paziente anziano affetto da LAL eseguire un’immediata ricerca del riarrangiamento per BCR-ABL1.

Sono pochi gli studi pubblicati che trattano specificamente di questa categoria di pazienti (Robak T et al, 2004 PubMed; Sancho JM et al, 2006a PubMed; O’Brien S et al, 2008 PubMed; Shin D-Y et al, 2011 PubMed; Sive JI et al, 2012 PubMed). L’obiettivo di questi protocolli è non solo il raggiungimento di una RC, ma anche un accettabile grado di tossicità che possa consentire a questi pazienti una discreta qualità di vita. Un recente studio randomizzato (Hunault-Berger M et al, 2011 PubMed) sull’utilizzo della daunorubicina liposomiale ha mostrato un miglioramento della fase di citopenia con una minore incidenza di infezioni, ma non ha dimostrato differenze riguardo alla sopravvivenza nei confronti del braccio che utilizzava la daunorubicina non liposomiale. E’ stato altresì osservato come l’utilizzo della asparaginasi in induzione nei pazienti anziani provochi un aumento della tossicità senza aumentare le percentuali di remissione (Schwartz P et al, 2013). Da questi studi si evidenzia l’importanza di una terapia di induzione modulata sulle caratteristiche biologiche del paziente, con un aggiustamento delle dose di antracicline, se necessario, seguiti da una terapia di consolidamento più intensiva ed una terapia di mantenimento, ed è anche consigliabile un utilizzo non eccessivamente prolungato di corticosteroidi (Landsburg DJ et al, 2013 PubMed; Gokbuget N, 2013 PubMed). Per fare ciò è necessario, come per i pazienti più giovani, eseguire anche in questi pazienti una attenta ed omogenea caratterizzazione clinico-biologica alla diagnosi ed una valutazione di MMR nel follow-up; questo consentirà di identificare i pazienti in base alle loro necessità e possibilità terapeutiche, potendo anche considerare la possibilità di un trapianto allogenico in casi selezionati. Lo sviluppo di nuovi farmaci, quali vincristina e citarabina liposomiale, e di anticorpi monoclonali (anti-CD20, blinatumomab, ecc) data la loro buona efficacia e tolleranza, si spera possa offrire una valida strategia terapeutica alternativa anche per i pazienti anziani, seppure manchino ad oggi studi clinici mirati per questo sottogruppo di pazienti.

Figura XI. Confronto dell’outcome tra tre fasce di età (da Larson RA; Hematology 2005)

Figura XII. Frequenza per età delle LAL Ph+ (da Burmeister T, et al; Blood 2008)

Figura XIII. Frequenza per età delle LAL Ph+ (da Chiaretti et al, Haematologica 2013a)

 

Sistema Nervoso Centrale (SNC)

L’interessamento del SNC al momento della diagnosi di LAL ha un’incidenza variabile dal 5 all’ 8% (Fiere D et al, 1993 PubMed; Cortes J et al, 1995 PubMed; Kantarjian HM et al, 2000 PubMed; Lazarus HM et al, 2006 PubMed; Jabbour E et al, 2010 PubMed). La maggioranza dei protocolli delle LAL prevede la valutazione di una compromissione del SNC tramite l’esecuzione della puntura lombare diagnostica. Si dimostra l’interessamento del SNC dalla presenza nel liquor dei blasti linfoidi e dalla presenza di disfunzioni neurologiche a carico dei nervi cranici (isolate o in combinazione). La profilassi e il trattamento dell’interessamento del SNC possono consistere nella terapia intratecale (punture lombari medicate) con methotrexate da solo o in associazione con citarabina e prednisone, in un trattamento sistemico con alte dosi di citarabina e/o methotrexate e nella radioterapia craniale. Una volta che i pazienti hanno raggiunto una rapida “clearance” del coinvolgimento del SNC, non vi è alcuna prova che ci siano regimi terapeutici superiori alla terapia standard delle LAL (Thomas X et al, 2004 PubMed; Lazarus HM et al, 2006 PubMed); peraltro, questi pazienti sono spesso considerati ad alto rischio ed avviati a procedure trapiantologiche. In ogni caso, i pazienti con positività del SNC hanno una prognosi leggermente inferiore rispetto a quelli senza coinvolgimento del SNC.
La recidiva nel SNC continua ad essere una importante complicazione nel trattamento di pazienti con LAL; prevenire nuovi episodi di coinvolgimento del SNC è una sfida terapeutica importante (Sancho JM et al, 2006b Pubmed; Gökbuget N et al, 2011a PubMed). Le terapie degli adulti sono state mutuate sul modello delle terapie pediatriche, che utilizzano modalità di trattamento multiple, compreso la radioterapia, la terapia sistemica, la terapia intratecale e le loro combinazioni. La radioterapia cranica è efficace, ma è controbilanciata da una notevole tossicità e anche da sequele neurologiche. La chemioterapia sistemica, soprattutto con citarabina e methotrexate, ha dimostrato di essere in grado di ridurre le recidive nel SNC, ma i livelli terapeutici dei farmaci nel liquido cerebrospinale non vengono mantenute. La chemioterapia intratecale con o senza alte dosi di terapia sistemica è l’approccio più comune per la profilassi del SNC. La citarabina liposomiale (vedi oltre), disponibile oggi per utilizzo clinico, conferisce prolungati livelli di citarabina libera nel liquor, un requisito fondamentale per la profilassi del SNC (Jabbour E et al, 2007 PubMed; Valentin A et al, 2013 PubMed).

 

LAL Ph+    

La LAL Ph+ è un sottotipo particolare di leucemia acuta , con una prognosi storicamente sfavorevole e va trattata separatamente. La frequenza del cromosoma Ph aumenta con l’età, da circa il 2-5% nei bambini/adolescenti, al 22% tra i pazienti adulti di età compresa tra 21-50 anni e oltre il 40% nei pazienti di età superiore a 50 anni, diventando così la più comune anormalità genetica tra le LAL dell’adulto (Figura XII) (Secker-Walker LM et al, 1991 PubMed; Uckun FM et al, 1998 PubMed; Burmeister T et al, 2008 PubMed; Chiaretti S et al, 2013b PubMed).

Nei pazienti con LAL Ph +, per le elevate percentuali di recidiva ed il rapido sviluppo di resistenza ai farmaci, prima dell’avvento degli inbitori delle TK solo circa il 10% dei pazienti aveva una sopravvivenza a lungo termine favorevole con la sola chemioterapia standard (Dombret H et al, 2002 PubMed; Gleissner B, 2002 PubMedKantarjian H et al, 2004 PubMed), e l’unica reale probabilità di guarigione era legata alla possibilità di effettuare un trapianto allogenico di cellule staminali (Avivi I & Goldstone AH, 2003 PubMed; Laport GG et al, 2008 PubMedFielding AK et al, 2009 PubMed).

Negli ultimi anni, in seguito allo sviluppo delle terapie mirate, le possibilità terapeutiche nella LAL Ph + si sono evolute rapidamente e hanno migliorato i risultati in questo particolare sottogruppo di pazienti. Gli inibitori delle TK rappresentano forse l’evento terapeutico più importante nella terapia delle LAL di tutto l’ultimo decennio (Gruber F et al, 2009 PubMed; Vignetti M et al, 2007 PubMedOttmann OG et al, 2009 PubMed; Fielding AK, 2010 PubMed; Foà R et al, 2011 PubMed). Il primo inibitore utilizzato in clinica è stato l’imatinib (Glivec®), la cui azione inibisce la TK associata al gene di fusione BCR-ABL1 e non solo (inibisce anche il c-Kit ed il PDGF-R); inibitori di seconda generazione, come il dasatinib (Sprycel®) o il nilotinib (Tasigna®) sono in uso in protocolli terapeutici non solo per essere utilizzati nei casi di resistenza all’imatinib, ma anche come terapia di induzione.
Molti gruppi cooperativi utilizzano la somministrazione di un inibitore di TK (di prima o seconda generazione) nel trattamento d’induzione in associazione alla chemioterapia (Wassmann B et al, 2006 PubMed; Yanada M et al, 2006 PubMed; de Labarthe A et al, 2007 PubMed; Bassan R et al, 2010 PubMed; Ravandi F et al, 2013 PubMed; Fielding AK et al, 2014 PubMed). Il gruppo GIMEMA, utilizzando l’imatinib in associazione con i soli steroidi, ha ottenuto una RC in praticamente tutti i pazienti anziani (Vignetti M et al, 2007 PubMed); dato confermato anche da altri gruppi  (Ottmann OG et al, 2007 PubMed). Il dasatinib, inibitore di seconda generazione, è stato utilizzato in diversi studi cooperativi con buoni risultati, anche se l’associazione con la chemioterapia ha provocato una maggiore tossicità ed effetti collaterali (Rousselot P et al, 2008; Ravandi F et al 2010 PubMed). Secondo la nostra esperienza (GIMEMA), utilizzando il dasatinib da solo con gli steroidi come trattamento di prima linea dei pazienti adulti con LAL Ph + (inclusi gli anziani) si possono ottenere percentuali di RC nel 100% dei pazienti valutabili, con una buona tollerabilità e nessun decesso in induzione (Vignetti M et al, 2007 PubMedFoà R et al, 2011 PubMed).

Infine è stato dimostrato che il TKI di terza generazione Ponatinib (Iclusig®) è in grado di indurre buone percentuali di risposta nei pazienti BCR-ABL1+, incluse le leucemie mieloidi croniche,  che hanno sviluppato resistenza agli altri TKI, o presentano la mutazione di ABL1 T315I (Cortes JE et al, 2012 PubMed; Cortes JE et al, 2013 PubMed; Shamroe CL et al, 2013 PubMed). Recentemente, sono stati riportati i dati preliminari relativi all’impiego del ponatinib in prima linea, in associazione con chemioterapia intensiva in una coorte di 30 casi. Complessivamente, i risultati sono estremamente promettenti, considerando che la progression-free e l’overall survival ad 1 anno sono del 100% e 88%, rispettivamente, sebbene si siano verificati 3 decessi (Jabbour E et al, 2013). Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per valutare l’incidenza e la severità degli eventi avversi riscontrati (in particolare eventi tromboemoblici), recentemente descritti (comunicazione personale).

Nonostante le alte percentuali di remissione ed i buoni dati di sopravvivenza, quale sia il livello di successo a lungo termine della terapia con TKI, con o senza combinazioni di chemioterapia, rimane ancora da definire, anche se ad oggi rappresenta il trattamento di prima linea più appropriato delle LAL Ph+ e può rappresentare un “ponte” al trapianto per i pazienti idonei (Ottmann OG et al, 2009 PubMed; Fielding AK, 2010 PubMed; Fielding AK et al, 2014 PubMed). Inoltre, tale approccio sta consentendo di rivalutare anche il ruolo del trapianto autologo, soprattutto nei casi con comorbidità e che ottengono delle risposte molecolari complete. Restano comunque aperte alcune problematiche come l’insorgenza di una resistenza primaria agli inibitori o la comparsa di mutazioni, come e se deve essere eseguita la profilassi del SNC, e quando e per quanto tempo proseguire la terapia di mantenimento con TKI post-trapianto. Inoltre, quando si verifica una recidiva, la prognosi è decisamente sfavorevole; anche se si può ottenere una seconda remissione, non vi è consenso su quale sia il trattamento più appropriato nei paziente con LAL Ph+ resistenti agli inibitori delle TK.

 

Nuove terapie

Nasce la necessità di nuove strategie terapeutiche e di un’evoluzione di quelle in atto, al fine di migliorare la prognosi a lungo termine delle LAL, soprattutto nell’ambito della popolazione adulta (Thomas DA et al, 2002 PubMed; Pui CH, Jeha S, 2007 PubMed; Bassan R, Hoelzer D, 2011 PubMed). Una nuova generazione di “targeted therapies”, che possono consentire la possibilità di indirizzare farmaci per i “pathways” di segnale che controllano il ciclo cellulare, la trascrizione del gene, la mobilità cellulare, l’apoptosi ed il metabolismo cellulare, sta emergendo (Figura XIII).

 

Figura XIII. Uno schema semplificato dei potenziali siti “bersaglio” per nuovi agenti terapeutici (da Pui CH et al; Nat Rev Drug Discov 2007)

Inoltre, esistono delle nuove formulazioni di farmaci già noti che ne hanno migliorata l’efficacia e ridotta la tossicità. Tra queste:

A) Farmaci cosiddetti “standard” in nuove formulazioni con aumentata tollerabilità e attività farmacologica. Esempi di tali farmaci sono rappresentati da:

– Pegylated asparaginase (PEG-L-asparaginase): è una nuova preparazione dell’asparaginasi derivata dall’E. Coli, che ha una ridotta immunogenicità ed una emivita di eliminazione più lunga; ciò consente il suo uso come singola dose durante la chemioterapia di induzione.

– Agenti liposomiali: le preparazioni liposomiali di composti chemioterapici alterano le proprietà farmacologiche e la tossicità della parte attiva del composto, aumentandone l’efficacia e riducendone la tossicità. Esempi di tali farmaci sono rappresentati dalla vincristina liposomiale, dalla daunorubicina liposomiale e dalla citarabina liposomiale; tali farmaci sono già in uso in diversi protocolli clinici.

B) Nuovi farmaci con meccanismi di azione diversi da quelli in uso; ne esistono diversi in studio. Alcuni tra i più promettenti dal punto di vista terapeutico sono:

– Nelarabina (2-amino-9-B-D-arabinosyl-6-methoxy-9H-guanione; GW Compound 506U78): inibitore dell’enzima PNP (purine-nucleoside-phosphorylase), metabolizzata in ARA-G (9-B-D-arabinofuranosilguanina), che dopo fosforilazione tramite la deossicitidina-chinasi, induce apoptosi mediante l’accumulo di dGPT nei linfoblasti a fenotipo T, utilizzata prevalentemente nelle recidive delle LAL a cellule T, ma recentemente anche in prima linea (DeAngelo DJ et al, 2007b PubMed; Cooper TM et al, 2007 PubMed; Gökbuget N et al, 2011b PubMed; Jain P et al, 2014 PubMed).

– Clofarabina (2-chloro-2’fluoro-deoxy-9-beta-D-arabinofuranosyladenine): il meccanismo d’azione comprende sia l’inibizione della ribonucleotide-reduttasi (RnR) che della DNA polimerasi, con importanti effetti anti-tumorali; si è dimostrata attiva sia singolarmente sia in modulazione con altri farmaci come la citarabina o la ciclofosfamide (Faderl S et al, 2005 PubMed; Jeha S et al, 2006 PubMed; Vitale A et al, 2009 PubMed).

C) Terapie “mirate” capaci di inibire uno specifico elemento molecolare o cellulare biologicamente importante per un definito sottogruppo di pazienti (Thomas DA et al, 2002 PubMed; Pui CH, Jeha S, 2007 PubMed; Mathisen MS et al, 2014 PubMed; Portell CA, Advani AS, 2014 PubMed). Sono molteplici e interessano meccanismi di azione differenti coinvolti nella patogenesi della leucemia:

– Gli inibitori delle TK vedi sopra.

– Inibitori di Flt3 (FMS-like receptor tyrosyne kinase) come il CEP-701 e il PKC412 che agiscono selettivamente sulle cellule leucemiche che presentano alti livelli di Flt3, normalmente espresso sulla superficie delle cellule emopoietiche ed iperespresso su quella delle cellule neoplastiche sia mieloidi che linfoidi; in questa ultima evenienza, spesso associato ad un altro gene di fusione come MLL-AF4.

– Inibitori della farnesyl-transferasi (FTIs), enzima implicato in molteplici segnali necessari alla proliferazione, angiogenesi e riduzione dell’apoptosi; l’inibizione di tale enzima avrebbe come risultato un effetto anti-leucemico. Studi pre-clinici hanno dimostrato l’efficacia di tali inibitori, come SCH66336 (Sarasar), nelle LAL Ph+ .

– Inibitori dell’angiogenesi, sistema di neovascolarizzazione che promuove la sopravvivenza e la proliferazione del clone leucemico. Ci sono studi che dimostrano come l’angiogenesi svolga un ruolo nella patogenesi delle LAL; modulatori dell’angiogenesi come il vascular endothelial growth factor (VEGF) o il fibroblastic growth factor (FGF) sono stati isolati nel supernatante di colture cellulari di LAL e di cellule stromali da biopsie ossee di LAL. Sono in studio molecole, come SU5416, che sono in grado di inibire il processo dell’angiogenesi, in particolar modo a livello del midollo osseo.

D) Anticorpi monoclonali: la superficie delle cellule leucemiche esprime una varietà di antigeni specifici come CD20, CD19, CD22, CD33 e CD52 che possono servire come “bersaglio” per un trattamento con anticorpi monoclonali (AcMo). Gli AcMo possono essere utilizzati come singolo agente terapeutico o in combinazione con altri chemioterapici, come “purging” pre-trapianto e come terapia post-trapianto, e possono risultare particolarmente efficaci in casi con MMR (Gokbuget N, Hoelzer D, 2003 PubMed; Castillo J et al, 2008 PubMed; D’Argouges S et al, 2009 PubMed; Hoelzer D et al, 2011 PubMed; Hoelzer D, 2013 PubMed).
Diversi sono gli AcMo disponibili per l’uso clinico, ad esempio:

  • Anti-CD20 (rituximab).
  • Anti-CD19 (antiB4-bR; genistein).
  • Anti-CD33 (gentuzumab-ozogamicin; CMA676; mylotarg).
  • Anti-CD52 (campath-1H; alentuzumab).

Altri AcMo sono in fase di studio per l’utilizzo in clinica, come ad esempio:

– L’anticorpo bispecifico CD19-CD3 (blinatumomab ) ha dato buoni risultati sia nelle LAL-B in RC ematologica con persistenza o ricomparsa della MMR, che in pazienti con recidiva morfologica e questo si è stato realizzato sia negli adulti che nei bambini (Topp MS et al, 2011, PubMed; Handgretinger R et al, 2011 PubMed; Bassan R, 2012 PubMed; Topp MS et al, 2012; Zugmaier G et al, 2013).Tale farmaco, data la capacità di indurre una rapida “clearence” tumorale può essere considerato un ottima terapia “ponte” per coloro che sono candidati ad un SCT (Portell CA et al, 2013 PubMed). Attualmente sono in corso studi di associazione con la chemioterapia come trattamento di prima linea (vedi approfondimento).

– Anti-CD22: Inotuzumab ozogamicin (IO) è un anticorpo monoclonale anti-CD22 coniugato a caliceamicina, in grado di legarsi ai linfociti B negli stati precoci dello sviluppo, causando danni al DNA e apoptosi. Il suo utilizzo nei linfomi indolenti e aggressivi ha dato risultati promettenti, con tossicità epatica transitoria e trombocitopenia. IO ha permesso l’ottenimento di una risposta in più del 50% dei pazienti con B-ALL recidivata/resistente. Molti di questi pazienti sono poi risultati eleggibili per un trapianto allogenico. La risposta ottenuta non sembra essere durevole, quindi questo farmaco potrebbe essere utilizzato come “ponte” verso un successivo trapianto allogenico (O’Brien SM et al, 2012; Kebriaei P et al, 2013 PubMed).

 

Nuove strategie terapeutiche

Nuove possibilità terapeutiche si stanno delineando grazie agli studi di farmacodinamica che permettono di stabilire le correlazioni tra la dose di farmaco somministrata e quella realmente attiva ed a studi di farmacogenomica che consentono di evidenziare le differenze tra il metabolismo del farmaco e la risposta terapeutica ai rispettivi farmaci (Pui CH et al, 2003 PubMed; Cheok MH et al, 2009 PubMed). Tali studi sono diretti ad individuare le terapie con maggiore efficacia e ridotta tossicità.
La farmacodinamica è lo studio dell’assorbimento, della distribuzione, del metabolismo e dell’escrezione dei farmaci. Tali studi descrivono le correlazioni tra le proprietà farmacocinetiche dei farmaci e i loro effetti farmacologici, sia positivi che negativi. Sebbene l’età, le funzioni d’organo, le terapie concomitanti ed il tipo e la gravità della neoplasia influenzano gli effetti dei farmaci, molte delle variabilità che si riscontrano tra i pazienti, sono dovute a differenze genetiche negli enzimi che metabolizzano i farmaci, trasportano i farmaci e sono bersaglio dei farmaci.
La farmacogenomica è la scienza che si occupa dei fattori genetici ereditari che creano differenze tra le persone all’azione dei farmaci. I polimorfismi nei geni che codificano gli enzimi che metabolizzano, trasportano e sono bersaglio dei farmaci possono influenzare la risposta di una persona alla terapia. In particolare, la farmacogenomica si concentra sulla variabilità genetica di tali enzimi e come queste variazioni interagiscono con l’effetto dei farmaci. In definitiva, l’intento è di sviluppare modelli che prevedono con precisione la risposta e la tossicità del farmaco per i singoli pazienti, e di utilizzare questi modelli per personalizzare in modo prospettico regimi di trattamento con l’obiettivo di migliorarne l’efficacia e la sicurezza attraverso una migliore comprensione delle caratteristiche di farmacogenomica del paziente.

Oggigiorno le stesse cellule di un paziente possono essere modificate in modo da esprimere un TCR manipolato contro uno specifico antigene tumore-associato, dando luogo ai cosidetti CAR (chimeric antigen receptor). Essi sono già stati utilizzati nella leucemia linfatica cronica ed in linfomi indolenti; CAR diretti contro il CD19 sono stati utilizzati in pazienti con LAL recidivante/refrattaria ottenendo una sorprendente clearance tumorale. Da notare che gli effetti collaterali, probabilmente dovuti al rilascio di citochine, sono strettamenti dipendenti dalla massa tumorale, pertanto l’utilizzo dei CAR sembra essere ottimale nei casi di LAL con MMR+, eventualmente come “ponte” per poter arrivare al trapianto allogenico nelle condizioni ottimali di MMR (Brentjens RJ, Curran KJ, 2012 PubMed; Brentjens RJ et al, 2013 PubMed; Grupp SA et al, 2013 PubMed).

 

Terapia di supporto

Con questo termine sono indicati tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata con l’intento di curare la malattia, ma non per questo risultano meno importanti. Comprende le trasfusioni di  emazie concentrate (per migliorare l’anemia), di piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, i farmaci antifungini ed antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della chemioterapia; la terapia antidolorifica; il supporto psicologico, ecc. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici della terapia vera e propria.

CONSIDERAZIONI FINALI

 

Oggi, un approccio diagnostico combinato che unisce le analisi di citomorfologia alla citometria a flusso multiparametrica, le analisi cromosomiche a quelle molecolari, è indispensabile per la diagnosi di una LAL. Infatti, una diagnosi corretta è essenziale non solo per la classificazione di questo eterogeneo insieme di disordini, ma, in aggiunta, svolge un ruolo centrale per la stratificazione del rischio individuale e per le decisioni terapeutiche.
L’intensificazione del consolidamento, l’impiego di terapie mieloablative associate alla infusione di precursori emopoietici, le migliorate terapie di supporto hanno permesso nelle ultime decadi un miglioramento dei risultati. Si stanno evidenziando nuove possibilità terapeutiche grazie all’impiego non solo di terapie mirate e di AcMo, ma anche della migliore stratificazione dei pazienti in fasce di rischio basate sia sulle caratteristiche clinico-biologiche della malattia che sulla valutazione precoce della risposta al trattamento con studi di MMR.
Nel corso degli ultimi decenni abbiamo acquisito una profonda conoscenza e degli eventi genetici che conducono alla trasformazione tumorale e delle peculiari vie metaboliche attivate nelle cellule neoplastiche in confronto alla loro controparte normale. Questi geni ed i loro prodotti proteici costituiscono adesso bersagli potenziali per lo sviluppo di strategie terapeutiche tese a colpire specificamente la cellula tumorale trasformata. Pertanto, le strategie terapeutiche future dovrebbero prevedere lo sviluppo di protocolli di trattamento della LAL comprendenti l’uso di nuovi farmaci, agenti biologici ed altro ancora, tutti diretti ad aumentare la percentuale di cura di tale patologia. Sicuramente le sempre più sofisticate tecniche di next generation sequencing oggi disponibili, ed in via di costante miglioramento, permetteranno di identificare nuove alterazioni genetiche che potranno avere implicazioni sia prognostiche che terapeutiche.

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