La sindrome da lisi tumorale

La sindrome da lisi tumorale (SLT) è un complesso di segni, sintomi e alterazioni laboratoristiche conseguenti alla massiva e sincrona immissione in circolo, in un paziente neoplastico, di sostanze normalmente contenute nel compartimento intracellulare. Nonostante sia una complicanza nota da molti anni, i dati sulla sua incidenza non sono univoci, anche a causa del quadro eterogeneo della SLT, che va da semplici alterazioni asintomatiche delle analisi ematochimiche a quadri rapidamente fatali.

E’ stata proposta una classificazione della SLT che distingue due forme: la SLT laboratoristica e la SLT clinica (Cairo MS, Bishop M, 2004). Si parla di SLT laboratoristica in presenza di almeno due delle seguenti alterazioni: iperuricemia (> 8 mg/dL), iperpotassiemia (> 6 mEq/dL), iperfosforemia (> 4,5 mg/dL), ipocalcemia (< 7 mg/dL). Si parla di SLT clinica quando, in presenza di una SLT laboratoristica, occorra una o più delle seguente complicanze: insufficienza renale, aritmie cardiache, convulsioni, morte improvvisa.
I fattori che predispongono allo sviluppo di una SLT sono legati in parte alla malattia, in parte alle condizioni cliniche del paziente. In genere la SLT interessa pazienti con tumori a cinetica elevata o molto elevata, come il linfoma di Burkitt, la leucemia linfoblastica acuta, il linfoma linfoblastico e, in alcuni casi, il linfoma B diffuso a grandi cellule. Sono segnalati casi di SLT spontanea, anche se nella maggior parte dei casi tale complicanza insorge a seguito del trattamento chemioterapico, in genere entro poche ore: i farmaci maggiormente implicati nell’insorgenza di una SLT sono la citosina arabinoside, il methotrexate e la ciclofosfamide; è stata documentata l’insorgenza di SLT anche a seguito del trattamento con anticorpi monoclonali (Rituximab), particolarmente nei pazienti con iperleucocitosi marcata (>50.000/mmc). Tra i fattori legati al paziente sono considerati fattori di rischio l’età avanzata, la disidratazione o l’inadeguata idratazione, la preesistenza di un danno renale e la preesistenza di elevati livelli di uricemia.
Il trattamento più efficace della SLT è la prevenzione: i pazienti a rischio per tale complicanza devono essere sottoposti ad adeguata idratazione prima dell’inizio della chemioterapia, trattati con farmaci ipouricemizzanti anche in presenza di valori normali di uricemia e i livelli degli ioni plasmatici devono essere monitorati più volte al giorno, e prontamente corretti in caso compaiano squilibri elettrolitici (Tabella I).

Tabella I: Prevenzione e trattamento della sindrome da lisi tumorale

La prevenzione dell’iperuricemia viene in genere fatta impiegando l’allopurinolo a dosi di almeno 300 mg/m²/die in dosi refratte: sebbene sia un farmaco efficace nel prevenire l’ulteriore sintesi di acido urico, il suo limite maggiore è legato all’incapacità di rimuovere quello già accumulato. L’iperidratazione (2,5-3 lt/m²/die di soluzione salina o glucosalina) e l’alcalinizzazione delle urine (allo scopo di mantenere un pH urinario >7) favoriscono la clearance dell’acido urico e migliorano l’efficacia dell’allopurinolo. Nel caso di pazienti con iperuricemia severa (>10 mg/dL) in cui sia indifferibile l’inizio di un trattamento chemioterapico e non ci sia quindi il tempo di ricorrere ad iperidratazione ed alcalinizzazione delle urine si può utilizzare la rasburicase, che agisce direttamente ossidando l’acido urico ad allantoina, metabolita purinico molto più solubile del suo precursore (Goldman SC et al, 2001). La rasburicase è controindicata nei pazienti con deficit di G6PD, metaemoglobinemia o altri disordini metabolici che comportino un rischio di sviluppare anemia emolitica. Inoltre, esposizioni protratte al farmaco (1-6 settimane) causano un elevato rischio di indurre la formazione di anticorpi neutralizzanti, che renderebbero del tutto inefficace un eventuale ritrattamento: per tale ragione, soprattutto nei pazienti in cui è usata a scopo preventivo, si raccomanda di utilizzare rasburicase per non più di 5 giorni consecutivi (Più CH, 2002).
Nel caso in cui il paziente sviluppi una SLT clinica è necessario l’impiego di rasburicase, l’iperidratazione (monitorando attentamente i segni di un possibile rapido sovraccarico di volume) associata a diuresi forzata (furosemide o mannitolo) allo scopo di mantenere un flusso urinario >100 ml/m²/h. Basse dosi di dopamina possono trovare indicazione per migliorare la perfusione renale (Tosi P et al, 2008). Nonostante l’applicazione di tutte queste misure la SLT può progredire verso l’insufficienza renale (che può richiedere l’emodialisi), ed è gravata da una mortalità non trascurabile.

 

BIBLIOGRAFIA

 

• Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strategies and classification. Br J Haematol 2004;127:3-11
• Goldman SC, Holcenberg JS, Finklestein JZ, et al. A randomized comparison between rasburicase and allopurinol in children with lymphoma or leukemia at high risk for tumor lysis. Blood 2001;97:2998-3003.
• Pui CH. Rasburicase: a potent uricolytic agent. Expert Opin Pharmacother 2002;3:433-442.
• Tosi P, Barosi G, Lazzaro C, et al. Consensus conference on the management of tumor lysis syndrome Haematologica 2008;93:1877-1885.