Cattedra di Ematologia, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Divisione di Ematologia, Ospedale Cardarelli, Napoli
Il tentativo di indurre una remissione completa prima del trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche (alloHCT) è una pratica corrente nei pazienti con leucemia mieloide acuta (LAM). Tuttavia, il beneficio della strategia di induzione della remissione (RIST) prima dell’alloHCT non è mai stato dimostrato in uno studio prospettico. In letteratura, d’altra parte, sono riportati i risultati derivanti dall’impiego di efficaci regimi di condizionamento, in grado di consentire lunga sopravvivenza dopo alloHCT nei pazienti con LAM attiva.
Il trial ASAP è stato condotto per testare la RIST mediante chemioterapia di salvataggio prima dell’alloHCT rispetto al trapianto immediato dopo condizionamento intensificato.
In totale, 281 pazienti con LAM con scarsa risposta dopo la prima induzione o prima recidiva non trattata sono stati randomizzati 1:1 a RIST con citarabina ad alto dosaggio più mitoxantrone rispetto all’alloHCT immediato con condizionamento sequenziale dopo misure di controllo della malattia non intensivo (DisC), preferibilmente solo in attesa vigile (Tabelle I e II).
Tabella I: Caratteristiche dei pazienti alla randomizzazione
Tabella II: Successo del trattamento nei diversi sottogruppi genetici
La sopravvivenza complessiva a 5 anni dalla randomizzazione, analizzata secondo intention to treat, è stata del 46,1% per DisC vs 47,5% per RIST (P = 0,82), Figura I.
Figura I: Sopravvivenza globale (OS) per trattamento in studio (analisi ITT)
Al contrario, il rischio ELN influenzava in misura statisticamente significativa la sopravvivenza (Figura II).
Figura II: OS dall’arruolamento nello studio secondo il rischio ELN
Nell’analisi di regressione multivariata di Cox, il rischio genetico di LAM secondo i criteri dell’European LeukemiaNet (P < 0,0001), l’età (P = 0,001) e le comorbidità (P = 0,046) hanno predetto la sopravvivenza, mentre non è stato osservato un vantaggio statisticamente significativo del braccio di trattamento (hazard ratio: 1,08 per DisC vs RIST; P = 0,67), come indicato nelle Figura III e IV.
Figura III: Analisi dei fattori di rischio per la OS
Figura IV: OS dopo il trapianto secondo trattamento e stato di remissione
Il dato viene confermato nell’analisi della sopravvivenza a 3 anni (Tabella III). Infine, analoghi risultati sono stati ottenuti dall’analisi della relapse free survival e dell’incidenza cumulativa di recidive (Figura V e VI).
Tabella III: OS a 3 anni dalla randomizzazione secondo le caratteristiche al basale e il braccio di trattamento
Figura V: Sopravvivenza libera da recidiva (RFS)
Figura VI: Incidenza cumulativa di recidiva secondo il braccio di trattamento ed il rischio ELN
In conclusione, il follow-up a lungo termine dello studio ASAP non ha mostrato alcun vantaggio in termini di sopravvivenza per la chemioterapia di salvataggio standard prima dell’alloHCT rispetto all’alloHCT immediato. I risultati dello studio mettono in discussione il concetto generale di RIST con terapia di salvataggio standard intensiva prima dell’alloHCT per tutti i pazienti; inoltre, l’alloHCT immediato può ridurre la degenza ospedaliera e i costi assistenziali.
Nuove “bridging therapies” e un mantenimento post-trapianto con agenti mirati verso specifiche anomalie molecolari, soprattutto per la LAM a rischio sfavorevole, dovrebbero ulteriormente per migliorare i risultati dopo trapianto allogenico.
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