Contenuti:
Toggle
Ematologia, Dipartimento di Medicina Traslazionale e di Precisione, Università Sapienza, Roma
Ricercatrice (RTDA), Dipartimento di Medicina Traslazionale e di Precisione, Università "Sapienza" di Roma
Professore Emerito di Ematologia, Università Sapienza, Roma
Le terapie cellulari basate sull’infusione delle CAR-T sono considerate tra le più interessanti e innovative frontiere della medicina di precisione. Questa strategia terapeutica combina i principi dell’immunoterapia adottiva con le tecnologie di ingegneria genetica, consentendo di reindirizzare in modo altamente specifico la risposta immunitaria del paziente contro cellule tumorali che esprimono antigeni bersaglio selezionati
Lo sviluppo delle terapie CAR-T ha rappresentato un cambiamento di paradigma nel trattamento delle neoplasie ematologiche, in particolare nei contesti di malattia refrattaria o recidivata, storicamente caratterizzati da una prognosi sfavorevole e da opzioni terapeutiche limitate. A partire dai primi risultati clinici ottenuti nei pazienti affetti da leucemia acuta linfoblastica a fenotipo B (LAL-B), l’impiego delle CAR-T si è rapidamente esteso ai linfomi non-Hodgkin a cellule B (LNH) e, più recentemente, al mieloma multiplo (MM), dimostrando tassi di risposta elevati e in alcuni casi duraturi nel tempo anche in pazienti pesantemente pre-trattati.
Accanto alle indicazioni attualmente approvate, numerose sperimentazioni cliniche sono in corso per valutare l’efficacia delle CAR-T in altre neoplasie come la leucemia linfatica cronica e la leucemia mieloide acuta, nonché per esplorare nuovi bersagli antigenici e strategie di ottimizzazione del prodotto cellulare.
Nei tumori solidi invece, l’impiego delle cellule CAR-T rimane più complesso per la maggiore difficoltà di identificare “bersagli” specifici e per la maggior difficoltà a raggiungere concentrazioni adeguate all’interno della massa tumorale. Tuttavia, numerosi trial sono attualmente in corso.
Il termine CAR (Chimeric Antigen Receptor) identifica un recettore trans-membrana chimerico, che viene introdotto all’interno di un linfocita competente attraverso una transfezione virale mediante l’utilizzo di vettori lentivirali o retrovirali. Il TCR del linfocita T viene quindi sostituito da questa nuova proteina ibrida, il CAR, che consente il riconoscimento diretto dell’antigene in maniera indipendente dal complesso MHC e che è costituito da tre domini: un dominio extracellulare, un dominio transmembrana e un dominio intracellulare.
Il dominio extracellulare è il responsabile del riconoscimento dell’antigene da parte della cellula CAR-T ed è costituito da un segmento variabile a singola catena (single-chain variable fragment, ScFv), derivante dall’unione, mediante un linker, di un segmento della catena leggera e di uno della catena pesante delle immunoglobuline (Hartmann J et al, 2024).
Il dominio transmembrana, che collega la parte extracellulare a quella intracellulare, può derivare da diverse molecole (CD8α, CD28, o altri recettori di membrana), che influenzano la stabilità e la funzione del recettore stesso (Alabanza L et al, 2017).
Il dominio intracellulare è invece deputato all’attivazione della cellula T e si basa sulla fosforilazione di ITAM presenti nel dominio citoplasmatico di CD-3ζ. La composizione strutturale differente del dominio intracellulare determina CAR-T di differenti generazioni. Le CAR di prima generazione, che contengono solo CD3ζ senza la presenza di un segnale costimolatorio, hanno mostrato attivazione subottimale e scarsa persistenza in vivo.
Le CAR di seconda generazione integrano un dominio costimolatorio (solitamente CD28 o 4-1BB/CD137) accanto a CD3ζ, migliorando la proliferazione, persistenza in vivo e attività antitumorale (Kawalekar OU et al, 2016].
Le CAR di terza generazione contengono due domini costimolatori (per esempio CD28 + 4-1BB); i dati clinici non hanno mostrato un chiaro vantaggio rispetto alla seconda generazione (Gauthier J et al, 2019].
Le CAR di quarta generazione, dette anche TRUCKs (T cells Redirected for Universal Cytokine-mediated Killing), sono progettate per rilasciare citochine pro-infiammatorie (es. IL-12) al sito tumorale, migliorando l’efficacia anche nei tumori solidi (Chmielewski M et al, 2015)
Infine le CAR-T di quinta generazione, che includono un dominio citoplasmatico troncato di IL-2Rβ, offrono una maggiore sicurezza e controllabilità.
Le diverse CAR-T sono schematicamente rappresentate nella Figura I
Figura I: Differenze nella struttura del recettore CAR nella V generazione.
Il linfocita T viene ingegnerizzato attraverso l’utilizzo di vettori virali o di metodiche non virali. Attualmente i metodi più consolidati di produzione delle cellule CAR-T si avvalgono di piattaforme con vettori virali (retrovirus o lentivirus) o, più recentemente, tecnologie non virali come trasposoni o sistemi basati su CRISPR/Cas9. Le piattaforme virali restano le più consolidate per l’uso clinico, garantendo efficienza di trasduzione e stabilità genica (Hartmann J et al, 2017; Levine BL et al, 2016).
Attraverso tali virus viene trasdotta la sequenza genica del dominio di riconoscimento antigenico che generalmente deriva dalle porzioni variabili delle catene anticorpali o del TCR. Tale dominio viene espresso sulla membrana del linfocita T e una porzione transmembrana lo lega alla porzione intracellulare del recettore rappresentata dalla catena ζ z del CD3, responsabile della trasduzione del segnale e dell’attivazione del linfocita T (Kalos M et al, 2011). Questo tipo di struttura permette di combinare la specificità del riconoscimento anticorpale MHC-indipendente con le potenzialità anti-tumorali dei linfociti T, conferendo così qualsiasi specificità antigenica al linfocita T Tuttavia, il solo segnale mediato dalla catena ζ del CD3 si è dimostrato insufficiente a garantire una piena attivazione funzionale, una persistenza prolungata e un’efficace risposta antitumorale in vivo. Per questo motivo, i costrutti CAR attualmente utilizzati includono uno o più domini costimolatori intracellulari, derivati da molecole quali CD28, 4-1BB (CD137) o OX40, che mimano il secondo segnale fisiologico necessario all’attivazione completa del linfocita T. L’integrazione di tali domini costimolatori determina un significativo incremento della produzione di citochine, della proliferazione e dell’espansione in vivo delle cellule CAR-T, contribuendo a ridurre i fenomeni di anergia ed esaurimento funzionale (Carpenito C et al, 2009; Ritchie DS et al, 2013).
Figura II: Overview del processo di manifattura delle CAR-T autologhe. Copyright 2014 Novartis.
La scelta del dominio costimolatorio impatta sulla persistenza (mesi per il CD28 vs anni per il 4-1BB) e sull’espansione in vivo (picco più elevato per il CD28) delle cellule CAR-T (Quintas-Cardama A, 2018). La combinazione di multipli domini di trasduzione del segnale (CD3z-CD28-41BB oppure CD3z-CD28-OX40) ha permesso anche lo sviluppo di CAR-T con un’attività anti-tumorale e una persistenza ulteriormente incrementate (Drent E et al, 2018; Guercio M et al, 2020).
La complessità e l’innovazione dell’iter che porta alla terapia con CAR-T non dipende solo dalla possibilità di ingegnerizzare i linfociti, ma è caratterizzata da un ampio processo di produzione o manifattura che prevede diverse fasi che terminano con l’infusione del prodotto divenuto farmaco (Figura II).
La prima fase inizia con la leucoaferesi per la raccolta di cellule mononucleate da sangue venoso periferico del paziente, seguita da separazione su Ficoll per raccogliere i linfociti T. Il timing dell’aferesi al fine di garantire la presenza di un numero adeguato di linfociti T è variabile e dipende da numerosi fattori soprattutto secondari al numero e al tipo di trattamenti cui il paziente è stato sottoposto precedentemente.
Una bassa resa aferetica di cellule CD3+ può portare ad una ridotta espansione delle cellule CAR-T in vitro. Inoltre, la qualità dell’aferesi può essere compromessa sia da una bassa conta pre-aferetica delle cellule CD3+, sia da un’elevata quota di cellule natural killer (NK) e di blasti nel sangue venoso periferico. Diversi studi clinici hanno riportato come alcuni subset di linfociti T (naive, central memory, memory stem cell) presenti nel concentrato aferetico sembrano mostrare vantaggi funzionali (Golubovskaya V et al, 2016; Gattinoni L et al, 2017; Biasco L et al, 2021).
I linfociti T raccolti vengono inviati presso i laboratori di produzione e manipolazione cellulare (cell factory) per essere attivati, ingegnerizzati e, successivamente, espansi in vitro. L’attivazione del linfocita T avviene mediante coltura con un anticorpo anti-CD3 in presenza di interleuchina-2 (IL-2) ricombinante. Le cellule stimolate vengono trasdotte con un vettore virale contenente un gene CAR anti-antigene target e poi propagate in coltura al fine di generare un numero sufficiente di cellule CAR-T per la somministrazione. Esistono tre tipi principali di vettori utilizzati per applicazioni cliniche: retrovirali, lentivirali ed il sistema non virale tramite trasposone/trasposasi. I vettori retrovirali sono stati i primi ad essere utilizzati e sono attualmente impiegati in circa un quinto degli studi clinici (Ramos CA et al, 2011). I vettori lentivirali sono più ampiamente utilizzati e, a differenza dei vettori retrovirali, sono in grado di trasdurre cellule non in divisione, mantenendo la stessa capacità di integrarsi nel DNA e mostrando un profilo d’integrazione genomica più sicuro, almeno nel contesto delle cellule staminali emopoietiche geneticamente modificate (Ramos CA et al, 2011). Il sistema non virale di trasduzione ed integrazione trasposone/trasposasi (ad esempio il sistema Sleeping Beauty) o CRISPR-Cas9 è stato più recentemente utilizzato nel tentativo di superare alcuni limiti della trasduzione virale (immunogenicità, costi di produzione, limiti nella grandezza del gene da trasdurre). Il sistema si basa su un trasposone, sequenza di DNA o RNA “mobile”, all’interno del quale è contenuto il gene del recettore CAR, e da una trasposasi, enzima che ne regola la trasposizione nel DNA del linfocita (Singh H et al, 2015). Studi clinici sono in corso per valutare l’efficacia delle CAR T prodotte con questa metodica (Kebriaei P et al, 2016).
A seconda della strategia di ingegnerizzazione scelta per la produzione del linfocita CAR, ci sono poi diverse piattaforme di espansione disponibili. Una volta prodotte, le cellule CAR-T devono passare i sistemi di qualità e vengono criopreservate diventando un farmaco che ritorna al centro di cura per essere reinfuso al paziente.
Al fine di creare “spazio” sufficiente nel paziente per permettere l’espansione in vivo delle cellule CAR, da una settimana a due giorni prima dell’infusione è prevista la seconda fase del processo che è rappresentata dalla chemioterapia di linfodeplezione. Lo schema di linfodeplezione più utilizzato è quello che prevede la combinazione di fludarabina e ciclofosfamide (FC), questo perché, rispetto ad altri schemi che non prevedevano l’uso di fludarabina, FC ha dato i migliori risultati sia di espansione in vivo che di persistenza del clone CAR- T (Turtle CJ et al, 2015).
Infine, terza fase, il prodotto CAR-T può essere infuso nel paziente, previo scongelamento.
Generalmente, il tempo mediano di produzione delle CAR-T cell è di 12 giorni (range: 7-22 giorni) (Wang X et al, 2016; Roddie C et al, 2019) ma il ciclo completo — dalla leucoaferesi alla reinfusione (vein to vein) — può durare 4–5 settimane. Bisogna tener conto di questo intervallo quando si prevede di trattare i pazienti con patologie altamente aggressive.
Ad oggi, la terapia cellulare con CAR-T rappresenta la prima forma di terapia genica approvata per il trattamento di malattie onco-ematologiche refrattarie e in recidiva come la LAL del bambino e dell’adulto, e alcune forme di LNH e di MM.
L’autorizzazione commerciale da parte della European Medicines Agency (EMA) è stata ottenuta per cinque prodotti anti-CD19 CAR-T. I primi due sono stati tisagenlecleucel (tisa-cel, KymriahTM) e axicabtagene ciloleucel (axi-cel, YescartaTM) (Figura III). Successivamente, sono stati approvati altri tre prodotti anti-CD19: lisocabtagene maraleucel (liso‑cel, Breyanzi™) (Figura III), brexucabtagene autoleucel (brexu-cel, Tecartus™) e obecabtagene autoleucel (obe-cel, Aucatzyl™). Sono altresì stati approvati due prodotti anti-BCMA: idecabtagene vicleucel (ide-cel, Abecma™) e ciltacabtagene autoleucel (cilta-cel, Carvykti™).
Figura III: Structural differences between clinically available anti-CD19 CAR T cell products: (A) tisagenlecleucel (Kymriah), (B) axicabtagene ciloleucel (Yescarta), (C) Lisocabtagene maraleucel (Breyanzi) (adapted from Vucinic V et al, 2021).
Tisagenlecleucel è indicato sia per il trattamento di pazienti pediatrici e giovani adulti fino a 25 anni di età affetti da LAL-B recidivata e/o refrattaria (R/R) dopo trapianto allogenico di cellule staminali (allo-TMO) o dopo almeno due linee di chemioterapia, che per il trattamento di pazienti con linfomi diffusi a grandi cellule B (DLBCL) R/R e linfoma follicolare (FL) R/R sottoposti ad almeno due linee di chemioterapia sistemica (Maude SL et al. 2018; Schuster SJ et al. 2019).
Axicabtagene ciloleucel è stato approvato per il trattamento di pazienti con DLBCL R/R e linfoma a cellule B ad alto grado (HGBL) refrattario alla terapia di prima linea o recidivante entro 12 mesi dal completamento della terapia di prima linea,.e per il trattamento di pazienti con DLBCL e linfoma primitivo del mediastino (PMBCL) R/R sottoposti ad almeno due precedenti linee di terapia e per il trattamento di pazienti adulti con LF dopo tre o più linee di terapia sistemica (Locke FL at al, 2022; Neelapu SS et al. 2018).
Lisocabtagene maraleucel è stato approvato per il trattamento di pazienti con DLBCL R/R, HGBL R/R, PMBCL R/R e LF di grado 3b sottoposti ad almeno due precedenti linee di terapia (Abramson JS et al. 2020).
Brexucabtagene autoleucel è indicato per il trattamento di pazienti adulti con linfoma a cellule mantellari (MCL) R/R dopo almeno due linee di terapia sistemica che includano un inibitore della tirosin chinasi di Bruton (BTKi) e per il trattamento di pazienti adulti di età pari o superiore a 26 anni con LAL-B R/R (Wang M et al. 2020; Shah BD et al. 2021 a & b).
Obecabtagene autoleucel è stato approvato per il trattamento di pazienti adulti di età pari o superiore a 26 anni con LAL-B R/R (Roddie C et al. 2024).
Idecabtagene vicleucel e ciltacabtagene autoleucel sono indicati per il trattamento di pazienti adulti con MM R/R che hanno ricevuto almeno tre precedenti terapie, inclusi un agente immunomodulatore, un inibitore del proteasoma e un anticorpo anti-CD38, e che hanno dimostrato progressione della malattia durante l’ultima terapia (Munshi NC et al. 2021; Berdeja JG et al. 2021) (Tabella I).
| Prodotto (commerciale) | Target | Indicazioni EMA | Studio registrativo |
| Tisagenlecleucel (Kymriah™) | CD19 | LAL B R/R ≤26 anni post allo-TMO o dopo ≥2 linee, DLBCL R/R dopo ≥2 linee | ELIANA trial (LAL B): (Maude SL et al.2018) JULIET trial (DLBCL): (Schuster SJ et al, 2019) |
| Axicabtagene ciloleucel (Yescarta™) | CD19 | DLBCL R/R dopo >1 linea, linfoma mediastinico R/R dopo ≥2 linee | ZUMA-1 trial: (Neelapu SS et al.2017)
ZUMA-7 trial: (Locke FL, et al. 2022) |
| Lisocabtagene maraleucel (Breyanzi™) | CD19 | DLBCL, HGBCL, PMBCL, FL 3B dopo ≥2 linee | TRANSCEND NHL 001 trial: (Abramson JS et al.2020) |
| Brexucabtagene autoleucel (Tecartus™) | CD19 | MCL R/R dopo ≥2 linee, LAL B R/R adulti (>26 anni) | ZUMA-2 trial (MCL): (Wang M et al. 2020) ZUMA-3 trial (LAL B): (Shah BD et al. 2021 a & b) |
| Obecabtagene autoleucel (Aucatzyl™) | CD19 | LAL B R/R adulti (>26 anni) | FELIX trial: (Roddie C et al. 2024) |
| Idecabtagene vicleucel (Abecma™) | BCMA | MM R/R dopo ≥3 linee | KarMMa trial: (Munshi NC et al. 2021) |
| Ciltacabtagene autoleucel (Carvykti™) | BCMA | MM R/R dopo ≥3 linee | CARTITUDE-1 trial: Berdeja JG et al. 2021) |
Tabella I: Prodotti approvati ad uso clinico da EMA.
L’immunoterapia con cellule CAR-T si è dimostrata in grado di indurre risposte cliniche rapide e durature, ma è anche associata allo sviluppo di tossicità acute che possono essere severe o addirittura fatali. Le CAR-T possono causare lo sviluppo di eventi avversi con diversi meccanismi e si riconoscono, infatti, due principali tossicità legate all’utilizzo dell’immunoterapia: la tossicità autoimmune e la tossicità associata al rilascio di citochine.
La tossicità autoimmune, la cosiddetta “on-target off-tumor toxicity”, deriva dal riconoscimento da parte del linfocita CAR-T dell’antigene target espresso anche sui tessuti sani, che possono essere così danneggiati come nel caso dei linfociti B normali che vengono depleti dalle CAR-T anti-CD19 (Lee DW et al, 2014; Brudno JN et al, 2016a], Il risultato è una deplezione persistente di cellule B e ipogammaglobulinemia.
La tossicità più comunemente osservata in corso di terapia con CAR-T è nota come sindrome da rilascio di citochine (CRS), la cui severità dei sintomi può variare dalla presenza di sintomi costituzionali, come febbre e astenia, fino allo sviluppo di un’insufficienza multiorgano; in rari casi, la CRS può evolvere nella sindrome tipo sindrome emofagocitica (HLH-like) associata a cellule effettrici immuni (IEC-HS), quest’ultima può presentarsi anche dopo una CRS risolta o in assenza di CRS.
Il secondo più frequente evento avverso correlato alla terapia con CAR-T è la neurotossicità o definita ICANS (Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome) al fine di comprendere l’intera pletora di sintomi neurologici che possono presentarsi, e non solo i segni di encefalopatia che comunque rimane la manifestazione più frequente (Lee DW et al, 2019). I segni di ICANS possono insorgere contemporaneamente alla CRS o seguirla, oppure possono presentarsi tardivamente anche in assenza di CRS. La maggior parte di queste tossicità si risolvono in poche settimane, ma per ridurne la morbilità e mortalità è richiesto un monitoraggio stretto del paziente al fine di intervenire prontamente, se necessario (June CH et al, 2018; Neelapu SS et al, 2018; Veradarajan I et al, 2019) (Figure IV e V).
Figura IV: Meccanismi patogenetici della CRS e dell’ICANS (June CH et al, 2018).
Figura V: Timeline della tossicità CAR-T mediata (Veradarajan I et al, 2019).
La sindrome da rilascio citochinico è innescata dall’attivazione delle cellule CAR-T a seguito del riconoscimento da parte del recettore CAR dell’antigene bersaglio espresso sulla cellula tumorale. Le cellule CAR-T così attivate rilasciano citochine e chemochine (IL2, IL-2R-alpha, IFN-gamma, IL-6, IL-6R, GM-CSF), così come fanno anche i monociti/macrofagi (che producono e rilasciano IL-1R-alfa, IL-10, IL-6, IL-8, CXCL10, CXCL9, IFN-alfa, CCL3, CCL4, IL-6R), cellule dendritiche e le cellule endoteliali attivate.
La CRS tipicamente si manifesta con l’insorgenza di sintomi costituzionali, come febbre, mialgie, astenia, anoressia, ipotensione, ma può portare ad un interessamento sistemico con coinvolgimento cardiovascolare, respiratorio, epatico, renale e neurologico (Figura VI).
Figura VI: Presentazione clinica della CRS (Brudno JN et al, 2016a)
Il tempo di insorgenza di questa sintomatologia può essere abbastanza variabile, da alcune ore a più di una settimana dopo l’infusione delle CAR-T (Brudno JN et al, 2016a).
Il rischio di sviluppare CRS e il grado di severità è influenzato da diversi fattori correlati al tipo di terapia di linfodeplezione, allo stato della malattia e alle caratteristiche dei pazienti, incluso lo stato infiammatorio basale. Il burden di malattia è tra i più importanti fattori clinici correlati con la severità della CRS, soprattutto nella LAL (Davila ML et al, 2014). Anche la dose infusa del prodotto CAR-T correla con la gravità della CRS (Lee DW et al, 2015; Murthy H et al, 2019) (Tabella II).
Tabella II: Fattori di rischio per la CRS (Murthy H et al, 2019).
Vari studi hanno dimostrato l’esistenza di una forte correlazione tra i livelli ematici di CAR-T circolanti e quelli sierici di IL-6 con il grado di severità della CRS sviluppata (Teachey DT et al, 2016). L’IL-6 è una citochina pleiotropica con proprietà anti-infiammatorie e pro-infiammatorie, che può attivare il signaling intracellulare attraverso due vie: il “cis-signaling”, in cui l’IL-6 si lega direttamente al complesso IL-6R-gp130 di membrana, e il “trans-signaling”, in cui l’IL-6 si lega al recettore solubile di IL-6 e così, come complesso recettore-ligando, si lega alla gp130 espressa sulla membrana cellulare. Il recettore di IL-6 (IL-6R) è espresso solo sulla membrana di alcuni tipi cellulari (macrofagi, neutrofili, linfociti T, epatociti), mentre la gp130 è espressa sulle cellule in maniera ubiquitaria. Il cis-signaling è attivato da bassi livelli di IL-6 circolanti, interessa solo poche popolazioni cellulari e media effetti anti-infiammatori. Il trans-signaling, invece, predomina in presenza di elevati livelli sierici di IL-6 (come succede nella CRS), interessa vari tipi cellulari e media effetti pro-infiammatori. È per questo motivo che il tocilizumab, anticorpo monoclonale anti-IL-6R, è considerato il farmaco di prima scelta per il trattamento della CRS di grado moderato-severo.
In generale il trattamento della CRS si basa sul grado di severità. Numerosi algoritmi per la valutazione del grado di severità della CRS sono stati utilizzati nelle diverse istituzioni nei vari studi registrativi: Lee criteria, UPenn criteria, CARTOX score ed altri ancora, senza un vero consenso sulla definizione dei diversi gradi di severità sui quali poi intervenire con una terapia specifica (Lee DW et al, 2014; Porter D et al, 2018; Neelapu SS et al, 2018). Al fine di armonizzare tutti questi score e di creare un consenso unico sulla valutazione del grado di tossicità e la sua gestione, attualmente vengono utilizzate le linee guida pubblicate dalll’American Society for Transplantation and Cellular Therapy (ASTCT) (Lee DW et al, 2019) (Tabella III).
Tabella III: ASTCT consensus sul garding di severità della CRS
L’utilizzo del tocilizumab per il trattamento della CRS non modifica l’efficacia della terapia con CAR-T in termini di tasso di risposte globali (overall response rate, ORR), remissioni complete (RC) e durata di risposta. Il trattamento con corticosteroidi, invece, in considerazione della loro capacità di deprimere l’attività dei linfociti T e di indurne l’apoptosi, era limitato al trattamento di CRS non rispondenti alla terapia con tocilizumab (Neelapu SS et al, 2018). Infatti, fino a poco tempo fa, l’uso dei corticosteroidi era limitato ai casi più gravi in quando si temeva che il loro uso potesse inficiare l’efficacia della terapia cellulare con CAR-T, tuttavia nuove esperienze di real life hanno evidenziato che anche un utilizzo precoce degli steroidi, in caso di necessità, non compromette l’attività della CAR-T e non influisce negativamente sull’outcome del paziente in termini di PFS e OS (Liu S et al, 2020). In un recente lavoro è stato dimostrato che anche l’utilizzo molto precoce dei corticosteroidi nel trattamento della CRS non influisce sull’efficacia delle CAR-T (Gardner RA et al, 2019).
La neurotossicità CAR-T cell relata (ICANS) si manifesta tipicamente come una encefalopatia su base tossica, con comparsa di difficoltà di attenzione, disturbi dell’eloquio e della scrittura; altri segni e sintomi includono confusione, disorientamento, agitazione, afasia sonnolenza e tremori.
In caso di ICANS severa (grado >2) possono comparire anche convulsioni, deficit di forza, incontinenza, obnubilamento del sensorio, aumento della pressione intracranica, papilledema ed edema cerebrale con un potenziale rischio per la vita del paziente (Tabella IV).
Tabella IV: Manifestazioni neurologiche e psichiatriche riportate con l’utilizzo dei due prodotti CAR-T approvati (ASTCT consensus).
La presentazione di una ICANS può avere un andamento bifasico: la prima fase può comparire insieme alla febbre o ad altri sintomi di CRS, tipicamente entro i primi 5 giorni dall’infusione delle CAR-T, mentre la seconda fase insorge sulla coda della CRS in risoluzione, generalmente a 7-10 giorni dall’infusione.
I sintomi dell’ICANS tipicamente persistono per 2-4 giorni, ma la loro durata può variare da poche ore fino a settimane. Generalmente la ICANS che insorge insieme alla CRS tende ad essere di più breve durata e minor severità (grado 1-2), rispetto alla ICANS che insorge post-CRS, che è più protratta e di grado più severo (>3). La ICANS, comunque, è generalmente reversibile, anche se sono stati riportati aneddotici casi fatali.
La terapia con tocilizumab è utile solo nel caso di associazione tra ICANS e CRS, mentre generalmente non risulta efficace nella seconda fase, per la quale i corticosteroidi rappresentano il trattamento di scelta.
Il meccanismo fisiopatologico che determina la ICANS non è ancora stato pienamente compreso, ma sono state ipotizzate due possibili spiegazioni. Da un lato, la diffusione passiva delle citochine attraverso la barriera ematoencefalica potrebbe essere responsabile dell’insorgenza della sintomatologia neurologica, ipotesi supportata dall’evidenza che elevati livelli di IL-6 e IL-15 sono associati allo sviluppo di neurotossicità severa in pazienti trattati con CAR-T. Dall’altro, alla base dello sviluppo della neurotossicità potrebbe esserci il passaggio diretto delle cellule T attraverso la barriera ematoencefalica, come indicato dal ritrovamento delle CAR-T nel liquido cefalorachidiano in pazienti con ICANS, in assenza di localizzazione di malattia a livello del sistema nervoso centrale. Entrambi i meccanismi sono mediati da una disfunzione della barriera emato-encefalica che diventa maggiormente permeabile a causa dell’attivazione dell’endotelio vascolare cerebrale (Gust J et al, 2017; Gu T et al, 2022).Come per altre tossicità d’organo, anche per la gravità della ICANS sono stati utilizzati diversi criteri come il CTCAE v4.03, il CARTOX-10 e l’ICE score (Neelapu SS et al, 2018; Shmidts et al, 2021).
Anche nel caso dell’ICANS, l’ASTCT ha proposto dei criteri unificati per la valutazione del grado di severità e del trattamento associato (Tabella V) (Lee DW et al, 2019).
Tabella V: ICANS grading secondo l’ASTCT consensus.
Come per la CRS, anche la gestione della ICANS dipende dal grado di severità: una ICANS di grado 1 è trattata prevalentemente con terapia di supporto, mentre per gradi di severità maggiori si utilizzano principalmente costicosteroidi, e agenti biologici come il siltuximab (anti-IL6) e l’anakinra (anti-IL1) (Davis C et al, 2015; Giavridis T et al, 2018).
L’ICAHT (Immune effector Cell-Associated Hematotoxicity) è stata recentemente riconosciuta come tossicità separata da quella chemio-indotta. È caratterizzata da citopenie prolungate e/o ricorrenti che possono durare più di 30 giorni, e può presentarsi in fase precoce o tardiva (Beyar-Katz O et al, 2025). Queste citopenie aumentano il rischio di infezioni gravi, dipendenza da trasfusioni e degenze ospedaliere prolungate, contribuendo in modo significativo alla morbidità e alla mortalità non correlata a recidiva.
L’eziopatogenesi è multifattoriale e comprende: uno stato infiammatorio sistemico preesistente, la migrazione delle cellule CAR-T nel midollo con rilascio locale di citochine, danno stromale e disfunzione delle cellule staminali ematopoietiche (Figura VII). I fenotipi clinici sono distinti in recupero rapido, intermittente o aplastico, quest’ultimo associato alla più alta morbidità e mortalità. L’ICAHT può manifestarsi precocemente (entro 30 giorni) o in fase tardiva, ed è stata recentemente classificata tramite un sistema di grading EHA/EBMT basato sulla profondità e durata della neutropenia (Rejenski K et al, 2023). Le strategie terapeutiche includono supporto trasfusionale, somministrazione mirata di G-CSF, profilassi anti-infettiva e, nei casi refrattari, utilizzo di corticosteroidi, mimetici della trombopoietina o potenzialmente il boost di cellule staminali.
Figura VII: Fisiopatologia dell’ICAHT. (Bydrug.pharmcube.org)
IEC-HS (Immune Effector Cell–Associated HLH-like Syndrome) è una tossicità infiammatoria severa e distinta che può insorgere in seguito alla terapia con cellule CAR-T. L’IEC-HS è ora considerata una sindrome clinica separata dalla CRS e dall’ICANS, sebbene possa sovrapporsi temporalmente a entrambe (Hines MR et al, 2023). È caratterizzata da un’attivazione immunitaria eccessiva, guidata principalmente da monociti/macrofagi, che porta a una tempesta citochinica, infiltrazione tissutale e danno multiorgano.
Pazienti con IEC-HS presentano tipicamente febbre persistente, iperferritinemia marcata, disfunzione multiorgano (epatica, renale, coagulopatia), bassi livelli di fibrinogeno e piastrine.
L’EBMT/EHA IEC Toxicity Working Group ha proposto criteri diagnostici specifici per IEC-HS post-CAR-T, distinguendola dalla HLH primaria e da quella paraneoplastica (Rejenski K et al, 2023). La diagnosi di IEC-HS si basa su evidenza clinica e laboratoristica, con esclusione di altre cause (infezioni, progressione neoplastica, CRS isolata). Il trattamento raccomandato prevede: corticosteroidi ad alte dosi, inibitori di IL-1 (anakinra), in casi refrattari, etoposide o altri immunosoppressori mirati.
La diagnosi precoce e l’intervento tempestivo sono essenziali, poiché l’IEC-HS è associata a una mortalità elevata se non trattata adeguatamente.
Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi score predittivi per anticipare l’insorgenza di tossicità severe correlate alla terapia con cellule CAR-T. Tra questi, lo score m-EASIX (modified Endothelial Activation and Stress Index) si è dimostrato uno strumento utile per identificare precocemente i pazienti a maggior rischio di sviluppare CRS e ICANS gravi (Gavriilaki E et al, 2024). Lo score m-EASIX è calcolato secondo la formula LDH × Proteina C-reattiva / piastrine, integrando marker facilmente disponibili nella pratica clinica e riflettendo il danno endoteliale e l’infiammazione sistemica. In uno studio condotto su 118 pazienti con LAL-B e DLBCL, un m-EASIX>4 è stato associato in modo significativo all’insorgenza di CRS e ICANS gravi, mostrando una buona capacità discriminativa già pre-infusione.
Un altro score molto utilizzato nella pratica clinica è il CAR-HEMATOTOX (Rejeski K et al, 2021), che integra parametri come livelli basali di emoglobina, neutrofili e piastrine e lo stato infiammatorio basale valutato con PCR e ferritina, generando uno score capace di predire il rischio di ematotossicità prolungata dopo CAR-T (Tabella VI). Il modello è stato validato su coorti indipendenti di pazienti con DLBCL, dimostrando una buona accuratezza predittiva, ed è stato associato non solo alla tossicità ma anche a esiti clinici peggiori come maggiore rischio di infezioni e mortalità non da recidiva.
| Parametri basali | 0 Punti | 1 Punto | 2 Punti | ||
| Conta piastrinica | >175.000/μl | 75.000 – 175.000/μl | <75.000/μl | ||
| Conta assoluta dei neutrofili | >1200/μl | <1200/μl | – | ||
| Emoglobina | >9,0 g/dl | <9,0 g/dl | – | ||
| Proteina C Reattiva (PCR) | <3,0 mg/dl | >3,0 mg/dl | – | ||
| Ferritina | <650 ng/ml | 650 – 2000 ng/ml | >2000 ng/ml | ||
| Totale punti | Rischio Ematotossicità Prolungata (ICAHT) | ||||
| 0 – 1 | Basso | ||||
| ≥2 | Alto | ||||
Tabella VI: CAR-HEMATOTOX score
Questi strumenti predittivi rappresentano un passo importante verso una gestione personalizzata dei pazienti trattati con CAR-T, permettendo di identificare soggetti ad alto rischio e adottare strategie di monitoraggio e trattamento più tempestive.
Nel contesto delle LAL-B, sono stati sviluppati linfociti T autologhi ingegnerizzati con recettori CAR diretti contro l’antigene CD19, fortemente espresso dalle cellule leucemiche, e contro l’antigene CD22. Tali linfociti una volta espansi in vitro vengono reinfusi nel paziente previo trattamento di linfodeplezione.
I primi studi con CAR-T anti-CD19 hanno riportato, tanto nelle casistiche pediatriche che adulte, risultati molto incoraggianti, con tassi di remissione completa (RC) compresi tra il 70% e il 94% (Maude SL et al, 2014), variabili a seconda della popolazione e dello stato di malattia, generalmente molto avanzata.
Nello studio pilota di registrazione per tisa-cel, ELIANA (Maude SL et al, 2018) che ha coinvolto più di 25 centri arruolanti, 107 pazienti sono stati sottoposti a screening iniziale e 92 arruolati. L’età media dei partecipanti era di 11 anni. La maggior parte dei partecipanti aveva fallito tre o più precedenti linee di trattamento ed il 61% aveva ricevuto un precedente trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche (allo-TMO). Pazienti a cui era stato precedentemente somministrato blinatumomab sono stati esclusi. Dei 92 arruolati, 91 sono stati sottoposti a procedura aferetica e 75 sono stati trattati. Il tempo mediano dall’arruolamento nello studio all’infusione è stato di 45 giorni. Dei 75 che hanno ricevuto il trattamento con cellule CAR-T (CTL019/tisagenlecleucel), 72 hanno ricevuto una chemioterapia di linfodeplezione con fludarabina e ciclofosfamide, mentre nei restanti 3 non è stata eseguita la linfodeplezione per marcata leucopenia. Una CRS è stata osservata nel 77% dei pazienti; nel 48% dei casi la tossicità era di grado 3 o superiore. Per quanto riguarda la neurotossicità, è stata osservata nel 40% dei pazienti e nel 13% dei casi è stata di grado severo. Tutti i pazienti sono andati incontro a regressione dei sintomi neurologici.
A 3 mesi di follow-up, il tasso di remissioni cliniche è stato dell’81% e tutti coloro che avevano ottenuto una remissione clinica risultavano anche MRD negativi. A 6 e 12 mesi dall’infusione, rispettivamente, la sopravvivenza libera da eventi (EFS) è stata del 73% e del 50% mentre la sopravvivenza globale (OS) è stata del 90% e del 76%. Le cellule CAR-T sono state riscontrate in circolo per una mediana di 168 giorni (da 20 a 617 giorni) suggerendo che l’immunosorveglianza con questo prodotto sembra durare a lungo.
I risultati preliminari di questo studio hanno portato alla approvazione di tisagenlecleucel da parte della Food and Drug Administration (FDA), con specifica indicazione terapeutica nelle LAL-B pediatriche e del giovane adulto (età inferiore ai 25 anni) recidivate o refrattarie. Tale prodotto ha ricevuto successivamente l’approvazione anche dall’EMA. Nell’aggiornamento a 3 anni dello studio (Laetsch TW et al, 2023) è stata riportata una sopravvivenza libera da eventi mediana di 24 mesi, mentre l’OS mediana non è stata raggiunta. La sopravvivenza libera da eventi a 3 anni è risultata pari al 44% e l’OS al 63%; la maggior parte degli eventi si verifica entro i primi 2 anni. Non sono stati riportati nuovi o inattesi eventi avversi a lungo termine. Eventi avversi di grado 3/4 sono stati osservati nel 29% dei pazienti oltre un anno dopo l’infusione; il tasso di infezioni di grado 3/4 non è aumentato oltre un anno dall’infusione. I pazienti hanno riportato miglioramenti nella qualità della vita fino a 36 mesi dopo il trattamento. Dimostrando una buona sicurezza ed efficacia a lungo termine. I dati di real-world evidence (RWE), raccolti in diversi registri internazionali, hanno confermato un’efficacia comparabile in contesti non sperimentali: uno studio multicentrico europeo ha riportato una RC del 78% nei pazienti pediatrici trattati con tisagenlecleucel, con un profilo di tossicità gestibile e simile allo studio registrativo (Bader P et al, 2023).
Nel setting dell’adulto, i risultati più solidi derivano dallo studio di fase I/II ZUMA-3, che ha valutato brexu-cel in 71 pazienti adulti con LAL-B R/R (età mediana 40 anni), pesantemente pretrattati (Shah BD et al, 2021 a & b). Dei 71 pazienti che hanno eseguito leucoaferesi, 55 hanno ricevuto l’infusione di CAR-T. IL 45% aveva ricevuto un precedente trattamento con blinatumomab. I pazienti infusi hanno mostrato una RC/RCi nel 71% dei casi, con MRD negatività nel 97% dei rispondenti. Il 18% dei pazienti rispondenti ha eseguito un consolidamento con allo-TMO. Ad un follow-up mediano di 16,4 mesi, l’ OS è stata di 18,2 mesi e la RFS di 11,6 mesi. La CRS ≥grado 3 si è verificata nel 25% dei pazienti, mentre ICANS ≥grado 3 sono state osservate nel 31% dei casi. Sulla base di questi risultati brexu-cel ha ricevuto l’approvazione di FDA prima e EMA dopo, per il trattamento delle LAL-B R/R dell’adulto. L’aggiornamento a 3 anni di follow-up ha riportato una OS mediana (OS) di 25,6 mesi e di 38,9 mesi nei pazienti che hanno risposto al trattamento. Nei pazienti responsivi, un successivo allo-TMO non è risultato associato a un beneficio di sopravvivenza rispetto ai pazienti (responsivi) che non lo hanno effettuato. (Shah BD et al, 2025)
Anche in questo caso, i dati di real-life hanno confermato l’efficacia clinica del prodotto, pur con una tossicità neurologica più frequente rispetto ad altre CAR-T: una coorte osservazionale statunitense ha riportato un tasso di RC del 69% con una sopravvivenza libera da eventi a 12 mesi del 42% e una gestione clinica sovrapponibile al trial (Roloff GW et al, 2025).
Un’importante evoluzione clinica è rappresentata da obecabtagene autoleucel (obe-cel), una CAR‑T di seconda generazione anti‑CD19 caratterizzata da un recettore a bassa affinità per l’antigene, che imita le interazioni fisiologiche del recettore delle cellule T e riduce il rischio di attivazione eccessiva del sistema immunitario, al fine di ridurre la tossicità mantenendo un’elevata efficacia (Figura VIII) (Ghorashian S et al, 2019; Roddie C et al, 2024). Lo studio registrativo FELIX ha trattato 94 pazienti adulti con LAL‑B R/R, riportando un tasso di RC/RCi del 77%, una MRD negatività nel 97% dei rispondenti, e tassi di tossicità significativamente inferiori rispetto ad altri prodotti: ICANS ≥G3 nel 3% e CRS G3 nell’1% dei casi (Roddie C et al., 2024). L’OS mediana stimata a 12 mesi è stata del 70% e l’EFS del 49,5%. L’approvazione da parte dell’EMA nel luglio 2025 ha reso obe-cel la seconda CAR‑T approvata in Europa per la LAL‑B dell’adulto, distinguendosi per l’eccellente profilo di sicurezza.
Figura VIII: Meccanismo di azione di obe-cel (adattato da Ghorashian S et al, 2019)
Nell’ambito dei pazienti adulti, sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine i risultati del follow-up a 29 mesi di uno studio di fase I del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) per pazienti con LAL-B R/R trattati con CAR-T autologhe di seconda generazione, denominate CAR-T 19-28z (Park JH et al, 2018). Sono stati arruolati 83 pazienti con una età media di 44 anni (range: 23-74); di questi, 53 sono stati effettivamente trattati. A 21 giorni dall’infusione è stata effettuata la prima valutazione della risposta: 44/53 pazienti (83%) mostravano una RC ematologica. La valutazione della MRD, mediante citofluorimetria, è stata possibile in 48/53 pazienti: di questi, 32 presentavano una negativizzazione della MMR, confermando i risultati finora ottenuti in termine di risposte precoci. Ad un follow-up mediano di 29 mesi, la EFS mediana è di 6,1 mesi (95% CI: 5-11,5 mesi), mentre la OS mediana è di 12,9 mesi (95% IC: 8,7-23,4 mesi). Inoltre, gli autori hanno dimostrato che pazienti con basso tumor burden (blasti midollari <5%) hanno una EFS e una OS significativamente migliori rispetto alla coorte con alto tumor burden (blasti midollari 5% o malattia extramidollare): 10,6 vs 5,3 mesi (p=0,01) e 20,1 vs 12,4 (p=0,02) mesi. Inoltre, non sono state osservate differenze, in termini di sopravvivenza, tra i pazienti che hanno eseguito un trapianto allogenico di midollo o meno dopo il trattamento con CAR-T.
Numerosi studi clinici sono attualmente in corso, in fase di reclutamento, completati o ritirati, con l’obiettivo di valutare l’efficacia e la sicurezza delle cellule CAR-T nel trattamento della LAL-B R/R tra i quali quelli con CAR-T con specificità alternativa al CD19 e le CAR-T bispecifiche, con recettori contro sia il CD19 che il CD22, nel tentativo di ridurre il fenomeno dell’escape antigenico e delle recidive CD19 negative. In uno studio condotto da Pan e colleghi (Pan J et al, 2019), sono state utilizzate cellule CAR-T mirate contro CD22 in pazienti con LAL-B refrattaria alla precedente terapia anti-CD19. Su 34 pazienti arruolati, 24 hanno ottenuto una CR o una CR con recupero ematologico incompleto entro 30 giorni. Sette pazienti in CR non hanno ricevuto ulteriori trattamenti, e tre di questi sono rimasti in remissione dopo 14 mesi. Undici pazienti in CR sono stati sottoposti a trapianto allogenico, e otto di essi erano ancora in remissione a un follow-up compreso tra 4,6 e 13,3 mesi. Gli effetti avversi sono risultati lievi nella maggior parte dei casi, e non sono state osservate mutazioni o perdita dell’antigene CD22, nemmeno nei pazienti con recidiva.
Per quanto riguarda le CAR-T bispecifiche, in uno studio su 6 pazienti trattati con cellule CAR-T dual-target, tutti hanno raggiunto una RC, senza evidenza di tossicità gravi. Tuttavia, un caso di recidiva si è verificato a 5 mesi, associato alla perdita di espressione di CD19 e a una ridotta densità del sito CD22 sulle cellule leucemiche (Dai H et al, 2020).
L’introduzione delle cellule CAR-T anti-CD19 ha profondamente cambiato la gestione dei pazienti con DLBCL R/R. Le tre CAR-T attualmente approvate in Europa e negli Stati Uniti – axi-cel, tisa-cel e liso-cel – hanno dimostrato un’efficacia significativa, con risposte durature anche in pazienti altamente pretrattati. Le differenze tra i prodotti riguardano il dominio costimolatorio (CD28 per axi-cel, 4-1BB per tisa-cel e liso-cel), il processo produttivo, la tempistica di infusione e il profilo di tossicità, ma tutti hanno mostrato tassi di risposta clinicamente rilevanti.
Nello ZUMA-1, studio multicentrico registrativo di fase I-II, axi-cel (CD3zeta/CD28 CAR) è stato somministrato a 108 pazienti con DLBCL, linfoma primitivo del mediastino (PMBCL) e linfoma follicolare trasformato (TFL) refrattari, definiti tali secondo i criteri dello studio SCHOLAR-1 (progressione di malattia o malattia stabile in corso di chemio-immunoterapia sistemica o recidiva di malattia entro 12 mesi da un trapianto autologo di cellule staminali) (Neelapu SS et al, 2017).
I risultati iniziali presentati ad follow-up mediano di 27,1 mesi, i hanno mostrato tassi di ORR e CR dell’83% e del 58%, rispettivamente. Il 48% dei pazienti ha avuto eventi avversi di grado severo >3 (SAE); tutti questi SAE sono stati trattabili e reversibili. Dodici pazienti (11%) hanno sperimentato una CRS di grado >3 e 35 pazienti (32%) hanno avuto una tossicità neurologica di grado >3. Sono state riportate due morti correlabili al trattamento, legate allo sviluppo di CRS grave (Locke FL et al, 2019). Con un follow-up esteso a 5 anni, è stato riportato un tasso di risposta globale (ORR) dell’83%, con una CR nel 58% dei casi, di cui il 31% ancora persistenti. La durata mediana della risposta è stata di 11,1 mesi, mentre la OS a 5 anni è stata del 42,6%, sottolineando l’efficacia del trattamento in un sottogruppo di pazienti a prognosi estremamente sfavorevole (Neelapu SS et al, 2023).
Nella real-world experience, studi condotti negli Stati Uniti (Jacobson CA et al, 2022a) e in Europa (Stella F et al, 2024; Bachy E et al, 2022) hanno confermato un’efficacia sovrapponibile (Jacobson CA et al, 2024). Un’analisi europea su 419 pazienti ha mostrato una ORR del 80%, CR del 60%, OS a 12 mesi del 63% e CRS ≥3 nel 6%, ICANS ≥3 nel 21% (Bachy E et al, 2022).
Il JULIET, studio multicentrico internazionale di fase II, ha utilizzato le CAR-T CTL019 (tisagenlecleucel) per il trattamento di pazienti con DLBCL o TFL refrattario dopo 2 linee di terapia contenenti antracicline e anti-CD20, o recidivato dopo autotrapianto, o non eleggibile a questo. A differenza dello studio ZUMA-1, in questo studio è stato consentito l’utilizzo di una chemioterapia bridge per prevenire un’eventuale progressione di malattia. Il tempo mediano dall’arruolamento alla ricezione del prodotto CAR-T è stato di 54 giorni (il 90% dei pazienti è stato sottoposto all’infusione tra 30 e 92 giorni dopo l’arruolamento). Nello studio sono stati arruolati 165 pazienti, di cui il 67% (111 pazienti) ha ricevuto l’infusione di CAR-T. La dose mediana di CTL019 infusa è stata di 3,1×108 cellule. Con un follow-up mediano di 14 mesi, su 93 pazienti trattati, l’ORR è stata del 52% con una CR del 40%. A 12 mesi dall’ottenimento della risposta, il tasso stimato di relapse-free survival (RFS) è stato del 65% (79% per i pazienti in CR). I tassi di ORR e CR sono stati del 38% e 32% a 3 mesi e del 33% e 29% a 6 mesi, rispettivamente. La PFS mediana è stata di 2,9 mesi e la OS mediana di 11,9 mesi. Il 58% dei pazienti ha sviluppato CRS (22% di grado 3-4) ed il 21% tossicità neurologica (12% di grado >3). Non si sono verificate morti attribuibili alla terapia con tisagenlecleucel (Schuster SJ et al, 2019). L’update aggiornato al follow-up mediano di 40 mesi ha evidenziato tassi di ORR e CR del 53% e 39% (Shuster SJ et al, 2021).
I dati real-world su tisa-cel confermano una efficacia leggermente inferiore rispetto ad axi-cel. Infatti, rispetto a tisa-cel, axi-cel è risultato associato ad una maggiore incidenza di CRS di qualsiasi grado (89,3% vs 78,6%) e di ICANS (32.2 vs 9,9%), ma anche a una sopravvivenza libera da progressione (PFS) a 1 anno significativamente superiore (46,5% vs. 34,1%) (Stella F et al, 2024). Tisa-cel appare dunque più sicuro, ma potenzialmente meno efficace nei pazienti con malattia aggressiva e rapidamente progressiva.
Lo studio TRANSCEND NHL-001 ha valutato l’utilizzo di liso-cel. A differenza di axi-cel e tisa-cel, la produzione di liso-cel trasduce ed espande separatamente le cellule T CD4+ e CD8+ per poi somministrarle al paziente in un rapporto fisso 1:1. Questo studio ha criteri di inclusione più ampi rispetto ai precedenti due: DLBCL recidivato/refrattario, TFL, FL di grado 3B, linfoma mantellare e PMBCL. Anche pazienti con linfoma trasformato da linfoma marginale, sindrome di Richter e recidivati dopo trapianto allogenico sono stati inclusi. La terapia bridge era concessa. La coorte dei DLBCL è stata ulteriormente suddivisa in due gruppi: CORE e FULL. La coorte CORE include pazienti con linfoma double e triple hit e DLBCL; la coorte FULL include i pazienti della prima coorte più i pazienti con DLBCL trasformato da leucemia linfatica cronica, linfomi della zona marginale, PMBCL, FL di grado 3B, pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali o con ECOG pari a 2. L’analisi al follow-up a 19 mesi ha mostrato una ORR del 73% con un tasso di CR del 53%. La PFS e OS stimate a 2 anni sono state rispettivamente del 40,6% e 50,5%. Il 42% dei pazienti ha sviluppato CRS (2% di grado 3-4) ed il 30% tossicità neurologica (10% di grado >3) (Abramson SJ et al, 2020; Abramson SJ et al, 2024). I dati di questo studio hanno portato all’approvazione di questo prodotto, Liso-cel è l’unico prodotto con produzione separata di cellule T CD4+ e CD8+ infuse in rapporto fisso, e mostra il miglior profilo di tollerabilità tra le CAR-T attualmente approvate.
Anche in ambito real-world, liso-cel ha confermato l’efficacia e la sicurezza osservate negli studi registrativi. Un’analisi statunitense su 36 pazienti ha riportato una ORR del 64%, una CR del 53%, con CRS ≥3 nel 4% e ICANS ≥3 nell’8% dei casi (Ahmed S et al, 2024). I risultati sono sostanzialmente sovrapponibili, anche nei pazienti anziani e con comorbidità, rendendolo una scelta preferita nei soggetti fragili. (Tabella VII)
| Axi-cel | Tisa-cel | Liso-cel | |
| Studio | ZUMA-1 | JULIET | TRANSCEND |
| Prodotto | Axicabtagene ciloleucel | Tisagenlecleucel | Lisocabtagene maraleucel |
| Costrutto | CD28 | 4-1BB | 4-1BB |
| Popolazione | DLBCL,TFL, PMBCL | DLBCL, TFL | DLBCL, TFL, FL G3B, PMBCL, MZL, ecc. |
| Bridge therapy consentita | NO | SÌ | SÌ |
| Follow-up mediano (mesi) | 27,1 | 14 | 12 |
| ORR (%) | 83% | 52% | 73% |
| CR (%) | 58% | 40% | 53% |
| PFS mediana (mesi) | 5,9 | 2,9 | 6,8 |
| OS mediana (mesi) | NR (50,5% a 24 mesi) | 11,9 | NR (62% a 12 mesi) |
| CRS ≥G3 (%) | 11% | 22% | 1% |
| ICANS ≥G3 (%) | 32% | 12% | 10% |
Tabella VII: Confronto tra gli studi registrativi di axi-cel, tisa-cel e liso-cel in III linea
L’efficacia dimostrata dalla terza linea in poi ha fatto sì che si provasse a valutare l’efficacia della terapia con CAR-T anche nei pazienti in prima recidiva (Tabella VIII). In seconda linea precoce, gli studi ZUMA-7 e TRANSFORM hanno portato a una nuova indicazione per axi-cel e liso-cel, rispettivamente, dimostrando un vantaggio rispetto allo standard of care. ZUMA-7 ha dimostrato la superiorità di axi-cel rispetto alla chemioterapia seguita da autotrapianto (SOC) nei pazienti con DLBCL refrattari alla prima linea o recidivati entro 12 mesi, con una EFS di 8,3 mesi vs 2 mesi e un tasso di CR del 65% vs 32% (Locke FL et al, 2022).L’OS stimata a 2 anni è stata del 61% rispetto al 52% nel braccio SOC. Similmente, lo studio TRANSFORM ha confermato la superiorità di liso-cel sulla terapia standard in seconda linea: EFS di 10,1 vs 2,3 mesi, CR del 66% vs 39%, e un profilo di sicurezza molto favorevole (Kamdar M et al, 2022). Entrambi i prodotti sono stati approvati da FDA e EMA per questa indicazione. Al contrario, lo studio BELINDA, condotto con tisa-cel, non ha raggiunto l’endpoint primario, con EFS simile al braccio standard (Bishop MR et al 2022), probabilmente anche a causa del lungo tempo alla somministrazione.
| Trial | CAR-T (braccio sperimentale) | CRR (vs SOC) | EFS (HR) | Note principali |
| ZUMA-7 | Axi-cel | 65% vs 32% | 0,40 | Nessun bridging, eventi considerati solo dopo w21 |
| TRANSFORM | Liso-cel | 66% vs 39% | 0,35 | 1 ciclo bridging; eventi dopo w9 |
| BELINDA | Tisa-cel | 28,4% vs 27,5% | 1,07 (ns) | bridging multipli; eventi w12 |
Tabella VIII. Confronto tra gli studi registrativi di axi-cel, tisa-cel e liso-cel in II linea
Attualmente, CAR-T bispecifiche, CAR-T allogeniche e prodotti armati con molecole pro-infiammatorie sono in sviluppo in particolare per i pazienti in recidiva post-CAR-T.
Le terapie CAR-T anti-CD19 hanno esteso la loro indicazione anche ai linfomi non-Hodgkin a basso grado e all’ MCL R/R offrendo nuove opzioni terapeutiche.
Nell’MCL R/R, lo studio registrativo multicentrico di fase II ZUMA-2 ha valutato l’efficacia e la sicurezza di axi-cel in pazienti precedentemente trattati con BTKi. Dei 74 pazienti arruolati, 68 hanno ricevuto l’infusione. Il tasso di ORR è stato del 93%, con una CR del 67% (Wang M et al, 2020). Nell’analisi preliminare di efficacia, ad un follow-up mediano di 12 mesi il 57% dei rispondenti era ancora in remissione. A 36 mesi di follow-up, l’OS globale era del 56% e la PFS del 49% e il 37% dei rispondenti si mantenevano in CR (Wang M et al, 2023). Il profilo di sicurezza ha incluso CRS (15% grado ≥3) e ICANS (31% grado ≥3). A fronte di questi risultati, axi-cel ha ottenuto l’approvazione da FDA ed EMA per il trattamento del MCL R/R post-BTKi. In un’analisi post-hoc, i pazienti con MCL trattati in precedenza con bendamustina hanno beneficiato della terapia con axi-cel, ma hanno mostrato una tendenza a una funzionalità delle cellule CAR-T attenuata, soprattutto nei casi in cui la bendamustina era stata somministrata nei 6 mesi precedenti la leucaferesi, rispetto ai 12 mesi.
L’altro prodotto CAR-T approvato al momento solo da FDA per i pazienti con MCL R/R è liso-cel. Nella coorte di MCL dello studio TRANSCEND NHL 001, liso-cell ha mostrato un tasso di ORR dell’83%, con un tasso di CR del 72,3%. La durata mediana della risposta è stata di 15,7 mesi e la sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana è stata di 15,3 mesi (Wang M et al, 2024). Una CRS di qualsiasi grado è stata riportata nel 61% dei pazienti (grado ≥3: 1%), mentre eventi neurologici sono stati osservati nel 31% (grado ≥3: 9%). Le infezioni di grado ≥3 hanno interessato il 15% dei pazienti e la citopenia prolungata è stata osservata nel 40% dei casi.
Nel contesto dei linfomi indolenti, gli studi più rilevanti includono ZUMA-5 (axi-cel), ELARA (tisa-cel) e TRASCEND-FL (liso-cel). Tutti e tre i prodotti hanno ricevuto l’approvazione da parte di FDA ed EMA nei FL sottoposti a più di due linee di terapie.
Lo studio ZUMA-5 (Jacobson CA et al, 2022bref) ha arruolato 146 pazienti con FL o linfoma della zona marginale (MZL) R/R dopo ≥2 linee di terapia. In 124 pazienti infusi con axi-cel, l’ORR è stata del 92%, con CR nel 76% dei casi. A 18 mesi, la PFS era del 65% e la OS del 88%. Il 7% dei pazienti ha sviluppato CRS di grado ≥3 e il 19% neurotossicità severa.
Lo studio registrativo ELARA ha valutato tisa-cel in 97 pazienti con FL altamente refrattario. La ORR è stata del 86%, con un tasso di CR del 69% (Fowler NJ et al, 2022). A 12 mesi, la PFS era del 67% e la OS del 89%. Il profilo di sicurezza ha mostrato CRS ≥grado 3 solo nell’1% dei pazienti, mentre la neurotossicità severa è stata assente, evidenziando un profilo di tollerabilità particolarmente favorevole.
Infine, liso-cel è stato valutato nello studio TRASCEND FL su 84 pazienti con FL pesantemente pretrattato (Morschhauser F et al, 2024). I dati pubblicati hanno mostrato una ORR del 97% e una CR del 94%, con CRS di grado ≥3 nel 1% dei casi e neurotossicità nel 2%, confermando anche in questo caso un profilo di efficacia e tollerabilità molto elevato.
Questi risultati consolidano l’efficacia delle CAR-T nel trattamento di pazienti con MCL o indolenti refrattari, con tassi di risposta elevati e un beneficio duraturo in una popolazione ad alto rischio. La scelta del prodotto e del timing terapeutico dovrà essere personalizzata in base a fattori prognostici, comorbidità e caratteristiche del paziente.
L’impiego della terapia cellulare CAR-T nel MM R/R ha compiuto significativi progressi, con l’approvazione di due prodotti anti-BCMA: ide-cel (Abecma™) e cilta-cel (Carvykti™), entrambi autorizzati da FDA ed EMA per pazienti con almeno tre linee precedenti di terapia comprendenti un inibitore del proteasoma (PI), un farmaco immunomodulante (IMiD) e un anticorpo anti-CD38.
Il primo prodotto a ottenere l’approvazione è stato ide-cel, sulla base dei risultati dello studio KarMMa, in cui 128 pazienti pesantemente pre-trattati (mediana 6 linee di terapia) hanno ricevuto diverse dosi di CAR-T anti-BCMA. L’ORR è stata del 73%, con una CR nel 33% dei casi; tra i pazienti che hanno ricevuto la dose più alta (450 × 10⁶), l’ORR è salita all’81% (Munshi NC et al, 2021). La mediana di PFS è risultata di 8,6 mesi, con una CRS riportata nell’84% dei pazienti (per lo più di grado 1-2), e ICANS nel 18% (grado ≥3: 3%).
A seguire, cilta-cel ha dimostrato una maggiore potenza e durata della risposta nello studio CARTITUDE-1, in cui l’ORR ha raggiunto il 98%, con un tasso di CR del 82,5%. A un follow-up mediano superiore a 2 anni, la PFS mediana era di 34,9 mesi, con una OS mediana non raggiunta (Berdeja JG et al, 2021). La CRS si è verificata nell’89% dei pazienti (grado ≥3: 4%), mentre un’ICANS si è osservato nel 21% dei casi. I dati aggiornati a 5 anni mostrano un 33% di pazienti che rimangono in CR senza ulteriori trattamenti; l’OS mediana è stata di 60,7 mesi (Jagannath S et al, 2025).
Dopo la terapia con CAR-T anti-BCMA si è riscontrato un aumento delle infezioni, in particolar modo virali e batteriche (Thiruvengadam SK et al, 2022). E’ pertanto raccomandata in questi pazienti un’adeguata profilassi anti-infettiva.
Lo studio KarMMa-RW, un confronto tra dati real-world e i risultati dello studio KarMMa, ha confermato una maggiore OS nei pazienti trattati con ide-cel rispetto a trattamenti standard disponibili (Jagannath S et al, 2021). Analogamente, dati raccolti dal registro americano hanno mostrato un beneficio significativo anche nei pazienti con recidiva precoce o refrattarietà funzionale (Sidana S et al, 2025). Diversi sottogruppi di pazienti, tuttavia, non hanno ottenuto lo stesso beneficio in termini di efficacia con ide-cel e cilta-cel, tra cui i pazienti con malattia extramidollare, quelli con precedente esposizione a terapie dirette contro BCMA, e quelli con scarso performance status al momento dell’infusione delle CAR-T.
L’efficacia di questi prodotti in pazienti pesantemente trattati e triplo-refrattari ha fatto sì che nascessero studi per valutare la terapia con ide-cel e cilta-cel in fasi più precoci di trattamento. Due ampi studi randomizzati di fase III, KarMMa-3 e CARTITUDE-4, hanno confrontato in modo prospettico la terapia con cellule CAR-T rispetto a triplette standard in pazienti con MM in fase di recidiva precoce o refrattarietà. Entrambi gli studi hanno dimostrato un miglioramento del tasso di risposta globale e della sopravvivenza libera da progressione nei pazienti trattati con CAR-T (Rodriguez-Otero P et al, 2023; San-Miguel J et al, 2023).
Tuttavia, nello studio KarMMa-3, la mortalità per eventi avversi di qualsiasi causa è risultata più alta nel gruppo CAR-T (14% vs 6%), indicando che una gestione ottimizzata delle tossicità specifiche di queste terapie è fondamentale.
Un terzo prodotto anti-BCMA, orvacabtagene autoleucel (orva-cel), è in fase avanzata di sperimentazione (studio EVOLVE). Sono stati riportati tassi di risposta vicini all’ORR 92% con una CR del 36% e un profilo di sicurezza gestibile (Mailankody S et al, 2020).
Nonostante i promettenti tassi di risposta globale, la maggior parte dei pazienti con MM trattati con CAR-T anti-BCMA va incontro a recidiva, probabilmente a causa di una sottopopolazione di plasmacellule mielomatose con bassi livelli di BCMA sulla superficie. Un altro motivo è da ricercare anche nell’azione del complesso ubiquitario γ-secretasi che separa il BCMA dalla superficie delle cellule tumorali, riducendo la densità del ligando sulle cellule neoplastiche e rilasciando un frammento solubile BCMA (sBCMA) in grado di legarsi al recettore CAR e di inibire la funzione delle cellule CAR-T sulle cellule mielomatose. Il sBCMA può accumularsi nel midollo osseo dei pazienti con MM e potenzialmente saturare i recettori delle cellule CAR-T, limitandone l’efficacia. Pertanto, nuovi protocolli sono in corso per valutare l’associazione delle cellule CAR-T anti-BCMA e degli inibitori della γ-secretasi (GSI), che potrebbero aumentare l’efficacia della terapia. Studi in vitro (Pont MJ et al, 2019) hanno documentato come l’esposizione di linee cellulari di mieloma al GSI sia in grado di aumentare notevolmente i livelli di BCMA superficiale in modo dose-dipendente, e contemporaneamente di ridurre le concentrazioni di sBCMA, migliorando il riconoscimento del tumore da parte delle cellule CAR-T. Uno studio di fase 1 ha valutato la combinazione di crenigacestat, un GSI, con cellule CAR-T dirette contro BCMA in pazienti con MM recidivato o refrattario.
(Cowan AJ, et al, 2023). In termini di efficacia, si sono osservate risposte profonde sia nei pazienti già trattati con altre terapie anti-BCMA sia in quelli naïve. Questo approccio combinato si è quindi dimostrato promettente, aprendo la strada a ulteriori studi clinici con CAR-T potenziate da inibitori della γ-secretasi.
Oltre al BCMA altri target sono in corso di studio. La promettente attività di daratumumab (anticorpo anti-CD38) nel MM ha portato alla valutazione di costrutti CAR con specificità per il CD38. Nei test pre-clinici, linfociti CAR-T anti-CD38 hanno mostrato efficacia contro linee cellulari di mieloma (Mihara K et al, 2012, Li H et al, 2023). Nonostante la premessa, il CD38 potrebbe essere un bersaglio tutt’altro che ideale dato che la sua espressione sulle plasmacellule mielomatose tende a diminuire e si perde nelle forme più aggressive (Tembhare P et al, 2012). Un altro potenziale target è il GPRC5D, e diversi studi sono attualmente in corso.
Sono state inoltre sviluppate strategie di doppio targeting per superare l’antigen escape e migliorare gli esiti clinici. Una di queste strategie prevede l’impiego di cellule CAR-T bispecifiche CS1-BCMA. I risultati di uno studio clinico di fase I condotto su 16 pazienti con MM recidivato/refrattario hanno dimostrato attività clinica con un buon profilo di sicurezza (Li C et al, 2024).
Numerosi protocolli clinici con cellule CAR-T allogeniche, potenziali opzioni pronte all’uso (off-the-shelf), sono attualmente in fase di sperimentazione. Ad oggi, i risultati suggeriscono un buon profilo di sicurezza, senza evidenza di malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD) grave, sebbene la persistenza delle cellule CAR-T e la durata della risposta restino sfide rilevanti (Mailankody S et al, 2023). Una strategia promettente per migliorare l’accesso dei pazienti alla terapia è rappresentata dalle CAR-T a produzione rapida (FasT CAR-T, GC012F e PHE885) (Du J et al, 2025; Sperling AS et al, 2023). Da notare che queste cellule sembrano funzionalmente più efficaci e potenti rispetto alle CAR-T convenzionali attualmente in uso, che richiedono tempi di produzione ex vivo più lunghi, e possono essere somministrate a dosi significativamente inferiori senza comprometterne l’efficacia. Altra strategia innovativa è rappresentata dalla ingegnierizzazione dei linfociti-T in vivo. In un recente studio cinese (Xu J et al, 2025), ESO-T01, un vettore lentivirale immuno-protetto, contenente un CAR a dominio singolo, umanizzato, diretto contro il BCMA, è stato infuso in 4 pazienti con MM R/R. In tutti i pazienti, l’ingegnerizzazione in vivo è stata fattibile, e le prime CAR-T sono state riscontrate dopo una mediana di 4-8 giorni dall’infusione del vettore.
La LLC è stata una delle prime patologie in cui sono state utilizzate le cellule CAR-T (Brentjens RJ et al, 2011, Kalos M et al, 2011, Porter DL et al, 2011,), ma le esperienze circa l’utilizzo e l’efficacia di questo trattamento sono attualmente meno estese rispetto a quelle che si hanno nelle LAL-B o nei DLBCL, e sembrano confermare un tasso di remissioni complete inferiori rispetto alle altre due patologie (Porter DL et al, 2011; Kalos M et al, 2011).
Sebbene la maggior parte dei pazienti con LLC abbia un decorso indolente, alcuni subset di pazienti hanno una prognosi sfavorevole, in particolare quelli con specifiche anomalie citogenetico-molecolari (del17p/mutazioni di TP53) o una conformazione non-mutata della porzione variabile della catena pesante delle immunoglobuline (Gribben JG, 2010). Le cellule di LLC sono in grado di indurre una significativa immunosoppressione delle cellule T che porta a infezioni ricorrenti, anergia delle cellule T e scarsa proliferazione ex vivo (Ritches JC et al, 2013), rendendo più difficile la manifattura delle cellule CAR-T.
I risultati iniziali del MSKCC su 8 pazienti con LLC trattati con cellule CAR-T anti-CD19 con dominio costimolatorio CD28 hanno mostrato una scarsa risposta nella maggior parte dei pazienti, con 2 pazienti che presentavano malattia stabile alla rivalutazione post-infusione e 1 con una RP con riduzione delle linfoadenopatie (Brentjens RJ et al, 2011). Questo studio è stato il primo a descrivere la CRS dopo un programma di linfodeplezione (Brentjens RJ et al, 2010).
Porter DL et al (2015) hanno riportato uno studio su 14 pazienti con LLC pluritrattati a cui sono state somministrate cellule CAR-T anti-CD19 con dominio costimolatorio 4-1BB. In questo studio è stata registrata una risposta globale del 57% (8 su 14) e 4/8 pazienti hanno ottenuto una RC durevole di oltre 2 anni. Le risposte cliniche significative sono state correlate ad una valida espansione delle cellule CAR-T in vivo e ad una aplasia prolungata delle cellule B. Dati più maturi di questo studio, su un totale di 41 pazienti, hanno mostrato una riduzione della ORR al 39% (Fraietta JA et al, 2018). Dato il numero ridotto di risposte, sono state analizzate le cellule T presenti nel prodotto aferetico e le cellule CAR T del prodotto ingegnerizzato ed è stato dimostrato che i pazienti che rispondevano presentavano una più alta percentuale di cellule T CD8+CD45RO-CD27+ nella leucoaferesi ed una espansione ex vivo maggiore durante il processo di produzione delle CAR-T
Inoltre, nei pazienti rispondenti era presente una percentuale aumentata di cellule CAR-T CD27+/PD1-/CD8+, mentre nei pazienti non-rispondenti il PD1 era frequentemente espresso insieme ai recettori inibitori TIM3 e LAG3 (Fraietta JA et al, 2018).
In un recente report (Melenhorst JJ et al, 2022) è stato riportato la persistenza di CAR-T in due pazienti arruolati in questo trial (Porter DL et al 2015; Fraietta JA et al, 2018) a 10 anni dall’infusione;sembrerebbe che, mentre la fase iniziale di risposta è principalmente mediata da CAR-T CD8⁺, la persistenza di remissione a lungo termine sia determinata dalle cellule CAR-T CD4⁺
Ibrutinib è un inibitore della tirosin-chinasi di Bruton (BTK) attualmente approvato per la LLC e molti dei pazienti candidati a protocolli clinici con cellule CAR-T spesso hanno avuto un fallimento terapeutico con ibrutinib, oppure mostrano una malattia persistentemente stabile durante tale trattamento. Sorprendentemente, ibrutinib ha dimostrato di non arrecare danno alle cellule CAR-T ma, anzi, di migliorarne la funzionalità in vitro (Fraietta JA et al, 2016; Ruella M et al, 2016a). In una esperienza del Fred Hutchinson Cancer Research Center 24 pazienti con LLC che avevano precedentemente assunto ibrutinib sono stati trattati con cellule CAR T anti-CD19 con dominio costimolatorio di 4-1BB. Il tasso di risposta complessivo è stato del 71%, con 4 pazienti che hanno raggiunto una RC (17%) (Turtle CJ et al, 2017).
Un trial simile è stato condotto dal gruppo della UPenn. In questo studio, 20 pazienti con malattia stabile da almeno 6 mesi durante trattamento con ibrutinib sono stati sottoposti ad infusione di cellule CAR-T anti-CD19 con dominio costimolatorio 4-1BB. In un report iniziale, 10 su 14 pazienti valutabili avevano risposto, con 6 pazienti su 10 in RC (Gill SI et al, 2018).
Sulla base di questi risultati è stato condotto un trial al Fred Hutchinson Cancer Research Center che prevedeva l’associazione di ibrutinib e CAR-T anti-CD19 (Gauthier J et al, 2020). I risultati su 13/19 pazienti arruolati, che non hanno necessitato di riduzione della dose di ibrutinib, hanno evidenziato una ORR dell’83% con il 61% di risposte MRD-. In questo subset l’OS e la PFS ad un anno sono state, rispettivamente, del 86% e 59%. L’associazione del trattamento CAR-T/ibrutinib ha portato a basse percentuali di CRS.
Attualmente l’unico prodotto testato e approvato da FDA per il trattamento dei pazienti con LLC che hanno già ricevuto e fallito sia un BTKi sia venetoclax, un inibitore di BCL2, è liso-cel sulla base dei risultati dello studio TRASCEND CLL004 (Siddiqi T et al, 2023). I pazienti arruolati nello studio avevano in media 65 anni, e la maggior parte (circa l’83%) presentava caratteristiche genetiche ad alto rischio, come la delezione del 17p, mutazioni di TP53 o IGHV non mutato. Inoltre, i partecipanti avevano ricevuto una mediana di 5 linee terapeutiche precedenti.
Nel gruppo principale per l’analisi di efficacia (49 pazienti con progressione post-BTKi e fallimento di venetoclax), Il tasso di ORR è stato del 43% con un tasso di RC del 18%. Sebbene questo possa sembrare un valore modesto, è significativamente superiore al valore atteso (<5%) in questa popolazione altamente refrattaria. In termini di durata della risposta, la mediana è stata di 35,3 mesi, mentre l’OS ha raggiunto i 30.3 mesi. I pazienti che hanno ottenuto una RC hanno mostrato una sopravvivenza libera da progressione superiore a 26 mesi.
Sul piano della sicurezza, il profilo degli eventi avversi è stato gestibile. Una CRS si è verificata nell’85% dei pazienti, ma solo nel 9% è stata di grado 3. Gli eventi neurologici si sono verificati nel 45% dei pazienti, con un’incidenza del 18% per gli eventi di grado 3 e solo un caso di evento di grado 4. Infezioni gravi di grado ≥3 si sono verificate nel 17% dei pazienti, e citopenie prolungate al giorno 30 sono state comuni (54%), ma si sono risolte in gran parte dei pazienti.
L’applicazione della terapia con cellule CAR-T nella leucemia acuta mieloide (LAM) rappresenta una delle sfide più complesse dell’immunoterapia cellulare. A differenza della LAL-B e dei linfomi B, in cui l’antigene CD19 ha rappresentato un target ideale grazie alla sua espressione ubiquitaria e specifica sulle cellule tumorali B, la LAM è caratterizzata da una maggiore eterogeneità fenotipica e genetica e da una mancanza di antigeni bersaglio specifici per le cellule leucemiche. La maggior parte degli antigeni espressi sulla superficie delle cellule di LAM, come CD33, CD123, CLEC12A (CLL-1), FLT3 e CD70, sono presenti anche sulle cellule ematopoietiche sane, in particolare sulle cellule staminali emopoietiche (HSC), rendendo difficile colpire selettivamente la popolazione leucemica senza indurre una mieloablasia irreversibile (Hauswirth AW et al, 2007; Gill S et al, 2014). La maggior parte dei bambini e degli adulti con LAM recidivata o refrattaria, purtroppo, non ha finora tratto beneficio dalle terapie con cellule CAR-T nella misura attesa sulla base dei promettenti dati preclinici:la maggior parte degli studi al momento include pochi soggetti o è stata chiusa precocemente. Al fine di promuovere un miglioramento dei risultati clinici e della qualità della ricerca in questo ambito è stato recentemente creato un consorsio IMPACT per la valutazione e la stesura di nuovi trial (Naik S et al, 2025).
Tra i target più studiati vi è CD33, espresso nella maggior parte dei casi di LAM, ma anche presente sulle HSC sane, con conseguente rischio di pancitopenia prolungata e necessità di trapianto allogenico successivo (Gill S et al, 2014). Uno studio di fase 1/1b sta valutando le PRGN-3006 UltraCAR-T – caratterizzate da un costrutto CAR specifico per CD33, interleuchina-15 di membrana (mbIL15) e un meccanismo di “kill switch” – in pazienti con LAM CD33+ R/R. In un’indagine pre-clinica, sei diversi tipi di cellule CAR-T anti-CD33, contenenti il dominio peptidico CD3ζ e domini costimolatori CD28 o 4-1BB, hanno mostrato una marcata attività anti-leucemica (Quin H et al, 2021). Incoraggiato da questi risultati promettenti, è attualmente in corso uno studio clinico di fase 1 volto a determinare la dose massima tollerata di cellule CAR-T anti-CD33.
Il CD123, recettore dell’IL-3, è un altro target molto promettente, espresso su cellule leucemiche e sulle LSC (leukemic stem cells), ma con una certa espressione anche su progenitori sani aumentando il rischio di aplasia di lunga durata o persino permanente. In uno studio iniziale di fase I, cellule T autologhe con recettore anti-CD123 sono state valutate in 5 pazienti con LAM R/R. Tuttavia, a causa di eventi avversi, tra cui CRS grave, mancanza di efficacia anti-leucemica e tossicità on-target/off-tumor, lo studio è stato interrotto (Tasian SK et al, 2018). Per migliorare la sicurezza, è stata sviluppata una nuova terapia con cellule CAR-T anti-CD123 che sfrutta la piattaforma universale CAR-T cell (UniCAR), rapidamente modulabile, con l’obiettivo di aumentare la tollerabilità mantenendo al contempo la piena efficacia anti-LAM. È attualmente in corso uno studio clinico a dose crescente per valutare il vantaggio terapeutico del nuovo sistema UniCAR (Loff S et al 2020). Inoltre, farmaci a base di agenti demetilanti hanno mostrato risultati promettenti nel potenziare le risposte immunitarie e favorire l’eradicazione delle cellule tumorali da parte delle cellule CAR-T anti-CD123 (El Khawanky N, et al, 2021).
Un altro target interessante è il CD371, molecola espressa sulle cellule mieloidi inclusi i blasti leucemici e le leukemia stem cells, ma non sulle cellule staminali midollari sane. In uno studio clinico di fase 1 con CAR-T anti-CD371 in grado di secernere IL-18 in maniera autocrina, per evitare l’exhaustion cellulare, sono stati trattati 5 pazienti con LAM R/R già sottoposti ad allo-SCT, 3 pazienti su 5 hanno ottenuto un CR con MRD negatività (Geyer MB et al, 2025).
Un approccio emergente è l’utilizzo di CAR-T logic-gated, che richiedono la co-espressione di due antigeni per attivare il segnale CAR, riducendo la citotossicità sulle cellule sane. Tale approccio si ispira alla logica dei circuiti elettronici: le cellule CAR-T vengono progettate per attivarsi solo quando sono presenti contemporaneamente due specifici antigeni (AND gate), oppure per evitare l’attivazione in presenza di un antigene associato a cellule sane (NOT gate) (Tousley AM, et al 2023). Altri approcci riguardano l’uso di CAR-T bispecifiche per ridurre l’escape antigenico: sono in corso studi su CAR-T anti-CD33/anti-CLL-1, o anti-CD123/anti-CD33 associate ad allo-SCT post-trattamento (Boucher JC et al, 2023).
Sono inoltre in sviluppo piattaforme allogeneiche, derivate da donatori sani, come UCART123, che potrebbero superare le difficoltà legate alla qualità dei linfociti T nei pazienti con LAM pesantemente pre-trattati. Queste terapie, però, richiedono editing genetico per evitare reazioni GvHD e sono ancora in fase precoce di valutazione (Sallmann DA et al, 2022).
I fattori che possono precludere remissioni durature a seguito della terapia con CAR-T sono diversi: problemi di manifattura, una limitata espansione e/o persistenza delle cellule CAR-T o meccanismi che portano a fenomeni di resistenza (Shah NN et al, 2019).
Come detto, il processo di produzione delle CAR-T inizia mediante una leucoaferesi di cellule mononucleate del paziente. Nel prodotto di aferesi, oltre ai linfociti sono presenti però anche altre componenti cellulari che possono influenzare la produzione delle CAR-T: ad esempio le cellule leucemiche circolanti o le cellule della linea monocitaria che possono inibire l’espansione delle cellule T (Stroncek DF et al, 2016). È stato pubblicato un report in cui veniva evidenziata una incidentale trasduzione del gene CAR in un blasto leucemico B, che avrebbe poi conferito la resistenza al prodotto cellulare (Ruella M et al, 2018). Diversi gruppi stanno vagliando varie strategie per migliorare la qualità del prodotto di aferesi, generalmente attraverso un processo di selezione ed arricchimento dei linfociti T (Stroncek DF et al, 2016; Fesnak A et al, 2016).
Una ricaduta di malattia entro 12 mesi dall’infusione di cellule CAR-T anti-CD19 o anti-CD22 può verificarsi in una percentuale variabile di pazienti fino ad arrivare ad un 50% nei pazienti con LAL (Gardner RA et al, 2017; Park JH et al, 2018; Maude SL et al, 2018; Fry TJ et al, 2018). Sono stati registrati sia casi di recidive CD19-positive che recidive CD19-negative. Una maggiore comprensione dei meccanismi alla base della scarsa persistenza e/o resistenza alle cellule CAR-T e l’identificazione dei pazienti con la più alta probabilità di recidiva è cruciale per ottimizzare la terapia.
Gli eventi di recidiva sono stati studiati soprattutto nelle LAL e le recidive possono essere suddivise in precoci e tardive. Le recidive precoci si verificano in genere dopo pochi mesi dall’ottenimento della remissione, sono caratterizzate dalla persistenza dell’antigene CD19 sul blasto leucemico, da una persistenza limitata dei linfociti CAR-T, da una scarsa attività delle CAR-T e da una transitoria aplasia delle cellule B, a suggerire una perdita della sorveglianza mediata da linfociti CAR-T attivi contro le cellule leucemiche (Maude SL et al, 2014; Xu X et al, 2019; Shah NN et al, 2019). Le cause della persistenza più o meno prolungata delle cellule CAR-T in vivo dopo l’infusione non sono ancora del tutto conosciute, ma un ruolo importante sembra legato al fenotipo iniziale dei linfociti T – in particolare il rapporto tra linfociti T CD4 + e linfociti T CD8 + infusi (Maude SL et al, 2014, Turtle CJ et al, 2016; Xu X et al, 2019) – ed al dominio costimolatorio incorporato nel recettore CAR (Fesnak A et al, 2016, Xu X et al, 2019). I recettori CAR contenenti il dominio costimolatorio CD28 tendono ad avere una persistenza inferiore rispetto a quelli che contengono il dominio 4-1BB (durata mediana della persistenza 30 giorni vs 168 giorni) (Davila ML et al, 2014; Maude SL et al, 2018). La migliore persistenza delle cellule CAR T con dominio 4-1BB potrebbe derivare, in parte, dalla ridotta propensione all’anergia del linfocita T indotta dalla stimolazione costante CAR-mediata (Long AH et al, 2015, Singh N et al, 2020a; Zhao X et al, 2020).
Il fenotipo iniziale delle cellule T utilizzate per la produzione delle CAR T sembra essere cruciale per la prognosi dei pazienti. Gardner et al. (Gardner RA et al, 2018) hanno condotto uno studio clinico che ha coinvolto 43 bambini e giovani adulti, osservando che nei pazienti che avevano presentato un fallimento precoce della terapia con CAR-T la percentuale di linfociti T CD8+ che esprimevano LAG-3 e PD-1 nel prodotto aferetico era significativamente aumentata.La persistenza delle cellule CAR-T anti-CD19 ha un ruolo rilevante nella sorveglianza anti-leucemica e sembra essere importante per una remissione duratura nei pazienti con LAL. Non è tuttavia chiaro se la persistenza dei linfociti CAR-T sia effettivamente necessaria per mantenere una remissione duratura. Park e colleghi (Park JH et al, 2018) hanno riportato i dati di follow-up a lungo termine in pazienti con LAL trattate con linfociti CAR-T anti-CD19 con CD28 come recettore costimolatorio: in questo studio, la persistenza delle cellule CAR-T dopo l’ottenimento della remissione è stata rilevata raramente, tuttavia l’EFS mediana è stata di 6,1 mesi globalmente e di 10,6 mesi nei pazienti con una bassa quota di malattia. Si possono pertanto ottenere remissioni durature nonostante la ridotta persistenza in vivo di cellule CAR-T.
Nelle recidive CD19-positive, è stato possibile effettuare in protocolli sperimentali una seconda infusione di linfociti CAR-T, anche se dai primi dati sembra che tale approccio abbia avuto un successo limitato. In una esperienza di Gardner et al (Gardner RA et al, 2017), 10 pazienti andati incontro a recidiva di LAL CD19+ sono stati sottoposti ad una reinfusione di linfociti CAR-T anti-CD19. Otto di questi pazienti non presentavano più CAR-T circolanti; solo in 2 casi alla reinfusione si è assistito ad una seconda espansione ed un solo paziente è andato in remissione di malattia. I 2 pazienti restanti che presentavano cellule CAR-T rilevabili sono stati sottoposti a reinfusione per persistenza della LAL CD19+, ma in nessuno dei 2 casi si è assistito ad una riespansione di cellule CAR-T, ad una nuova aplasia delle cellule B o ad un effetto anti-leucemico. Lee et al (Lee DW et al, 2015) hanno descritto 3 pazienti che hanno ricevuto una seconda infusione di cellule CAR-T per una LAL CD19+ in recidiva post-terapia cellulare e nessuno ha avuto una risposta obiettiva. In uno studio di Gauthier J et al (Gauthier J et al, 2021) sono stati riportati 44 pazienti con neoplasie a cellule Bche hanno ricevuto una reinfusione di CAR-T; una seconda RC è stata ottenuta in circa il 20% dei pazienti con risposte durature in pazienti con CLL e LNH. Casistiche retrospettive recenti di pazienti trattati con seconda infusione di CAR-T per persistenza di malattia o recidiva CD19+, non mostrano risposte durature, dovute ad una minore espansione e un incremento di recidive CD19-/dim (Holland EM et al, 2022).
Al fine di aumentare la persistenza dei linfociti CAR-T sono stati valutati costrutti CAR anti-CD19 umanizzati per superare il rigetto immuno-mediato dei recettori CAR di origine murina. Uno studio pilota ha valutato l’efficacia e la persistenza di questo prodotto su 74 pazienti pediatrici e giovani adulti con LAL B R/R (già trattata con CAR-T nel 46% dei casi):l’ORR è stata del 98% nei pazienti CAR-T naive e del 68% nei pazienti già trattati precedentemente con CAR-T, con una FFS a 24 mesi del 74% e del 58% nelle due coorti. (Myers RM et al, 2021)
Per quanto riguarda le recidive tardive, queste sono più frequentemente caratterizzate dalla perdita o down-modulazione dell’antigene target associata spesso alla persistenza in circolo delle cellule CAR-T. Le recidive con perdita dell’antigene target sono state descritte anche in seguito ad altri approcci immunoterapici mirati, ad esempio dopo trattamento con blinatumomab, anticorpo bispecifico anti-CD19/anti-CD3 (Mejstrikova E et al, 2017) o altri anticorpi monoclonali (Bhojwani D et al, 2018). Meccanismi che portano alla perdita dell’espressione del CD19 includono lo splicing alternativo, che genera isoforme CD19 con perdita dell’epitopo bersaglio, la ridotta espressione della superficie cellulare (Fisher J et al, 2017, Orlando EJ et al, 2018) e l’interruzione nel trasporto di CD19 sulla superficie cellulare (Braig F et al, 2017); altri percorsi che portano alla perdita dell’antigene sono attualmente in studio. Studi di sequenziamento dell’esoma e la spettrometria di massa hanno rivelato che le mutazioni geniche negli esoni 2–5 del CD19 costituiscono il meccanismo di base per la perdita della proteina CD19. Le mutazioni frameshift omozigoti e bialleliche rappresentano le principali cause della perdita di CD19 e dell’acquisizione di resistenza a tisa-cel (Bagashev A et al, 2022). La perdita completa dell’antigene potrebbe però non essere necessaria per lo sviluppo di resistenza alla terapia; infatti, anche una riduzione dell’espressione dell’antigene potrebbe essere sufficiente. In pazienti trattati con cellule CAR-T anti-CD22, una semplice diminuzione quantitativa dell’espressione del CD22 sulla superficie cellulare o della densità dell’antigene sulla popolazione leucemica è stata sufficiente ad eludere la sorveglianza da parte dei linfociti CAR-T, determinando una progressione di malattia (Fry TJ et al, 2018).
La perdita di antigene è stata meglio descritta nei pazienti con LAL, ma certamente non si limita a questa patologia. Anche nei tumori solidi e nel glioblastoma (O’Rurke DM et al, 2017) si sono verificati fenomeni di modulazione dell’antigene target in seguito alla terapia con cellule CAR-T.
Un altro meccanismo di resistenza per eludere le cellule CAR-T è il lineage switch. Questo fenomeno è stato descritto prima dell’era delle terapie target, nel contesto dei sottotipi di leucemia con riarrangiamento del gene KMT2A (precedentemente MLL), che spesso si presentano come leucemie a fenotipo misto, ovvero i pazienti trattati con schemi da LAL che recidivano come leucemie acute mieloidi (Mitterbauer-Hohendanner G et al, 2004, Coorens THH et al, 2023). Sia in ambito pre-clinico che clinico, un fenomeno analogo con comparsa di fenotipo mieloide in seguito a terapia con linfociti CAR-T anti-CD19 è stato descritto in pazienti con LAL (in associazione o meno al riarrangiamento di KMT2A) (Gardner R et al, 2016).
La maggior parte dei meccanismi di resistenza alle cellule CAR-T sono stati studiati in pazienti con LAL R/R. Nei LNH a cellule B si ha una comprensione più limitata dei meccanismi di ricaduta. La perdita di antigene può essere un meccanismo di recidiva in seguito a terapia con CAR-T (Yu H et al, 2017; Shalabi H et al, 2018a), ma sembra verificarsi meno frequentemente rispetto ai pazienti con LAL. Segnalazioni sulla frequenza di recidive con perdita dell’antigene nei DLBCL sono, infatti, limitate. Inoltre, la persistenza delle cellule CAR-T potrebbe non essere necessaria per una risposta duratura nei pazienti con linfoma contrariamente a quanto sembra avvenire in pazienti con LAL. Infatti, come riportato da Kochenderfer e colleghi (2017), nonostante la maggior parte dei pazienti non presentasse più cellule CAR-T circolati dopo 6 mesi dall’infusione e nonostante il recupero dell’aplasia delle cellule B, 4/5 pazienti in RC permanevano in tale stato, rispettivamente, a 56, 51, 44 e 38 mesi dall’infusione.
Altri meccanismi di resistenza riguardano fenomeni di exhaustion della funzione delle cellule CAR-T. L’esposizione cronica e prolungata all’antigene può indurre nelle cellule T un fenomeno di “esaurimento”, caratterizzato da perdita di funzioni effettrici, ridotta proliferazione, arresto del ciclo cellulare e aumento di recettori inibitori come PD-1, TIM-3 e LAG-3 (Blank CU et al, 2019). Nelle terapie con CAR-T, la capacità di persistere e mantenere un fenotipo di memoria è essenziale per garantire una risposta immunitaria efficace, mentre l’esaurimento cellulare aumenta il rischio di recidiva tumorale. Dopo l’infusione, le CAR-T si espandono rapidamente fino a un picco iniziale, la cui entità è correlata a migliori risposte cliniche (Cappell KM et al, 2023), per poi stabilizzarsi su livelli più bassi; il dominio co-stimolatorio utilizzato influisce su queste dinamiche, con CD28 che favorisce una rapida espansione e attivazione, mentre 4-1BB migliora la persistenza nel tempo (Kawalekar OU et al, 2016). Le CAR-T efficaci derivano spesso da cellule con central memory, associato a maggiore attività anti-tumorale e durata della risposta (Jung IY et al, 2023). Fattori metabolici, come lo stress mitocondriale dovuto a ipossia e stimolazione persistente, e la scarsità di nutrienti, in particolare glucosio, possono alterare la glicolisi e la dinamica mitocondriale, compromettendo la funzione delle CAR-T e promuovendo l’exhaustion (Qian C et al, 2021). Anche la perdita di molecole correlate all’apoptosi cellulate nelle cellule tumorali, come i recettori FAS, riduce la capacità di uccisione e prolunga l’esposizione antigenica, determinando modificazioni trascrittomiche ed epigenetiche che favoriscono l’esaurimento cellulare (Singh N et al, 2020b). Infine, un elevato carico tumorale, mantenendo l’attivazione continua delle cellule CAR-T, può indurre apoptosi e ridurre l’efficacia terapeutica.
Figura IX. Meccanismi di resistenza alla terapia CAR-T (Shah NN et al, 2019)
Numerosi studi hanno cercato di valutare il ruolo di una terapia di consolidamento con un allo-TMO nei pazienti che ottenevano una remissione in seguito al trattamento con cellule CAR-T. Le prime esperienze cliniche che dimostravano l’efficacia del trattamento con CAR T sono state in pazienti con neoplasie ematologiche, in particolare le LAL, per le quali l’allo-TMO è un’opzione terapeutica validata e consolidata. Nei report di Davila et al (Davila ML et al, 2014), Lee et al (Lee DW et al, 2015) e Shalabi, Delbrook et al (Shalabi H, Delbrook C et al, 2018), un’alta percentuale di pazienti affetti da LAL, in remissione dopo trattamento con cellule CAR-T anti-CD19 basate sul dominio co-stimolatorio CD28, sono stati sottoposti ad allo-TMO, con risultati complessivamente migliori rispetto a chi non aveva eseguito tale procedura. Diversi studi hanno dimostrato che il vantaggio maggiore in termini di sopravvivenza libera da malattia nell’utilizzo dell’allo-TMO come consolidamento alla terapia con CAR-T si avrebbe soprattutto per i pazienti naive a tale procedura (Shalabi H, Delbrook C et al, 2018; Summers C et al, 2018). In particolare, nel lavoro di Summers et al (2018) è stata riportata una tendenza al miglioramento della sopravvivenza libera da malattia in pazienti trattati con CAR-T/4-1BB anti-CD19 che venivano in seguito sottoposti ad allo-TMO, rispetto a chi non lo eseguiva. Infatti, dei 50 pazienti valutabili, 33 avevano già eseguito in precedenza un allo-TMO mentre 17 erano naive alla procedura: di questi ultimi, 3/17 hanno scelto di non procedere con il trapianto e in 2 casi si è registrata una ricaduta della malattia, mentre 14/17 pazienti hanno eseguito il trapianto, e tra questi sono state registrate solo 2 recidive. Diversamente, nel lavoro di Park et al. (Park JH et al, 2018), ad un follow-up mediano di 29 mesi, non è stata registrata una differenza significativa in termini di EFS e OS tra i pazienti con LAL che, dopo aver ottenuta una remissione molecolare con linfociti CAR-T/CD28 anti-CD19, venivano sottoposti ad allo-TMO o meno (P= 0,64 e P= 0,98, rispettivamente). Shah et al. (Shah NN et al, 2020a) hanno utilizzato un nuovo costrutto di cellule CAR-T anti-CD22 con dominio co-stimolatorio 4-1BB in casi di LAL-B altamente refrattari, inclusi pazienti recidivati dopo una precedente terapia con CAR-T anti-CD19. In un’analisi “landmark” dei pazienti che avevano ottenuto una remissione completa (CR, 70%) dopo infusione di CAR-T anti-CD22, l’allo-TMO è risultato associato a una migliore EFS e OS.
Nello studio ZUMA-3 (Shah BD et al, 2019) non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nella DFS tra i 6 pazienti sottoposti ad allotrapianto rispetto al resto della coorte dello studio. Le principali limitazioni della maggior parte degli studi pubblicati sono il follow-up relativamente breve e le informazioni limitate sulle caratteristiche dell’allotrapianto (condizionamento, donatore, ecc.). In uno studio retrospettivo, l’allotrapianto a ridotta intensità dopo CAR-T ha garantito una EFS a un anno del 73% con una mortalità non correlata al trapianto bassa del 2,2% (Zhang Y et al, 2020).
Pertanto, il ruolo del consolidamento con allo-TMO deve essere meglio definito, ma dai dati riportati sembra avere un ruolo più rilevante nelle LAL, in seguito a trattamento con cellule CAR-T con ridotta persistenza in vivo. Al contrario, nei LNH l’allo-TMO non sembra fornire benefici aggiuntivi.
Nuove prospettive per aumentare l’efficacia e ridurre gli eventi avversi sono attualmente in corso di studio. Data la possibilità di recidive con perdita/modulazione dell’antigene target come meccanismo di evasione e resistenza, sono stati sviluppati costrutti CAR con un target multi-antigene al fine di ridurre il rischio di escape antigenico. I dati pre-clinici a supporto degli approcci multi-target comprendono l’uso di costrutti CAR tandem anti-CD19/anti-CD20 (Shneider D et al, 2017), strategie combinatorie anti-CD19/anti-CD123 (Ruella M et al, 2016) e anti-CD19/anti-CD22 (Qin H et al, 2018). Queste strategie di double targeting sono possibili sia utilizzando un singolo costrutto CAR con specificità per due antigeni oppure due recettori CAR specifici per ciascun antigene espressi sulla stessa cellula.
Le esperienze cliniche con CAR-T a doppio target nell’uomo, seppur ancora limitate, evidenziano un potenziale rilevante. Nel MM, le TanCAR-T BCMA/CD38 valutate in 50 pazienti, hanno riportato una ORR del 92%, una PFS di 19,7 mesi, una OS a un anno dell’85% e CRS nel 92% (≥grado 3 nell’8%) (Shi M et al, 2024).
Nel LNH-B, le CD19/CD20 TanCAR-T hanno prodotto risultati incoraggianti in più studi. In uno studio di Shah et al. (Shah NN et al, 2020b)., su 22 pazienti la ORR è stata dell’88% (CR 75%), con PFS a due anni del 44% e OS del 69%, associati a CRS severa nel 5% e neurotossicità grave nel 14% dei casi. Nello studio NCT04186520 (CD19/CD20), tassi di risposta particolarmente elevati sono stati registrati nel MCL (ORR 100%, CR 92%), LNH-B (ORR 91%, CR 55%) e nella LLC (ORR 92%, CR 46%), ma con tossicità rilevanti e con frequente CRS (86–100%) e ICANS nel 21–27% (Shah NN et al, 2023; ; Shah NN et al, 2023; Shah NN et al, 2024).
Nella LAL-B, le CD19/CD22 TanCAR-T hanno mostrato tassi di risposta particolarmente elevati. Nello studio NCT03233854 su 17 pazienti (Spiegel JY et al, 2021), la MRD-CR è stata dell’82% ma la PFS mediana è stata solo di 3,2 mesi, con una CRS nel 76% e neurotossicità nel 37% dei casi. In uno studio su 16 pazienti è stata riscontrata una ORR dell’87,5% (CR 62,5%), una PFS a 2 anni del 40,2% e una OS del 77,3%, con CRS riportata nel 100% dei trattati sebbene per lo più di grado lieve (Wang Y et al, 2020).
Oltre alle CAR T autologhe, diversi gruppi stanno studiando in protocolli clinici CAR T di origine allogenica sia sul fronte delle recidive post-allo-TMO che in quello della produzione di CAR-T “off-the-shelf” da donatori sani. Infatti, i pazienti con malattie linfoproliferative a cellule B in recidiva dopo allo-TMO hanno opzioni di trattamento estremamente limitate e sono spesso trattati con infusione di linfociti allogenici (DLI) non manipolati del donatore di cellule staminali ematopoietiche nel tentativo di stimolare una graft-versus-leukemia/lymphoma (Roddie C et al, 2011). I DLI hanno un’efficacia variabile e, come effetti collaterali, possono innescare/amplificare la graft-versus-host disease (GVHD) in seguito all’attivazione di una risposta immunitaria dei DLI contro i tessuti del ricevente. Pertanto, la trasduzione delle cellule T allogeniche ad esprimere un recettore CAR anti-CD19 potrebbe fornire un vantaggio rispetto ai DLI standard, mirando specificamente la risposta immunitaria verso le cellule patologiche.
Per quanto riguarda la creazione di CAR-T da donatori sani, questa procedura presenta molti potenziali vantaggi rispetto all’approccio autologo: la disponibilità immediata di lotti criopreservati per il trattamento dei pazienti che non dovranno più attendere il processo di manifattura, la possibilità di standardizzazione del prodotto cellulare CAR-T e la riduzione dei costi mediante produzione in serie. Tuttavia, le cellule CAR-T allogeniche possono presentare dei problemi: potrebbero essere in grado di indurre una GVHD invalidante o potenzialmente letale e sono inoltre più immunogeniche dei prodotti autologhi e possono pertanto essere rapidamente eliminate dal sistema immunitario dell’ospite. Sono state sviluppate diverse tecniche per ridurre la capacità delle cellule CAR-T allogeniche di determinare GVHD; tra queste, la più comune è quella del gene editing mediante il quale viene reso impossibile al linfocita l’espressione del TCR α/β, che riveste un ruolo cruciale nella genesi della GVHD (Torikai H et al, 2015). Per aumentare la persistenza ed evitare l’alloimmunizzazione del ricevente, spesso le cellule CAR-T allogeniche vengono deprivate del CD52 – molecola espressa dai linfociti T – in maniera tale da poter utilizzare l’alemtuzumab (anticorpo anti-CD52) per ridurre drasticamente le cellule T dell’ospite aumentando la possibilità di attecchimento ed espansione delle CAR-T allogeniche (Poirot L et al, 2015).
La maggior parte dell’esperienza clinica finora disponibile riguarda il prodotto allogenico universale anti-CD19 CAR-T (UCART19/ALLO-501), modificato a livello genomico con tecnologia TALEN per inattivare contemporaneamente i geni TRAC e CD52. L’inattivazione del gene TRAC è mirata a prevenire il rischio di GvHD, mentre il knockout del gene CD52 serve a proteggere le CAR-T allogeniche dal rigetto indotto da alemtuzumab. UCART19/ALLO-501 è stato valutato in due studi di fase I completati su popolazioni pediatriche (studio PALL) e adulte (studio CALM) con LAL-B R/R (Benjamin R et al 2020 & 2022). Globalmente, UCART19/ALLO-501 ha indotto un’attività anti-leucemica con un tasso di ORR del 48% in popolazioni fortemente pretrattate, mostrando un profilo di sicurezza gestibile, con eventi di CRS di grado lieve/moderato e un’incidenza minima — ma presente (8% dei pazienti) — di GvHD cutanea acuta di grado 1.
La stessa tecnologia TALEN è utilizzata nei prodotti CAR-T allogenici universali anti-CD123 (UCART123) e anti-CD22 (UCART22), valutati rispettivamente in due studi di fase I su pazienti adulti con LAM R/R (AMELI-01) (Sallmann DA et al, 2023) e con LAL-B R/R (BALLI-01) (Boissel N et al, 2023) o, anche nel prodotto CAR-T anti-BCMA ALLO-715, attualmente in valutazione nello studio di fase I UNIVERSAL su pazienti adulti con MM R/R (Mailankody S et al, 2023). In quest’ultimo studio, il 70,8% dei pazienti ha ottenuto una risposta obiettiva, con una durata mediana della risposta di 8,3 mesi e senza alcun caso di GvHD riportato. Sebbene i rischi di GVHD siano ridotti con le tecnologie di geneediting, la persistenza delle CAR-T allogeniche in circolo è risultata breve in tutti gli studi, l’alloimmunità rimane quindi un problema ancora da risolvere.
Un recente studio su linee cellulari e modelli PDX di LAM ha mostrato un potenziale nuovo approccio con CAR-T universali con diverse specificità: anti-CD33, CLL-1 e CD7, questi 3 prodotti CAR-T sono stati utilizzati in maniera combinata sulla base del profilo antigenico del blasto mieloide portando ad incremento della capacità di killing delle stesse CAR-T usate singolarmente. Tale approccio potrebbe essere utilizzato come bridge ad un trapianto allogenico di midollo osseo (Kadirkamanathan R et al, 2025).
Al fine di aumentare la persistenza dei linfociti CAR-T, sono in studio costrutti CAR con regioni ScFv umanizzate o completamente umane (HuCAR-19) che sembrano avere livelli immunogenici ridotti. Ciò potrebbe ridurre la probabilità di una risposta immunitaria anti-CAR-T da parte del sistema immunitario dell’ospite, consentendo una migliore espansione e persistenza delle cellule CAR-T. I risultati preliminari di uno studio sulle HuCAR-19 ha evidenziato una ORR dell’86% in pazienti con LNH in stadio avanzato (Sommermeyer D et al, 2017).
Alcuni approcci di ingegneria genetica intesi a migliorare le prestazioni delle cellule CAR-T sembrano molto promettenti. Ad esempio, è stato riportato che l’editing del genoma mediante il sistema CRISPR/Cas9 permette l’integrazione del gene CAR nel locus della regione costante della catena α del TCR (TRAC) (Eyquem J et al, 2017). Questa modifica sembra permettere livelli uniformi di espressione del CAR sulla superficie della cellula T, impedendo la stimolazione tonica del CAR e riducendo l’incidenza del fenomeno dell’exhaustion delle cellule T. Questa cellula CAR-T sembra avere in modelli murini un’attività anti-leucemica superiore, rispetto a quello delle cellule CAR-T generate in modo convenzionale (Eyquem J et al, 2017).
Inoltre, l’attività delle cellule CAR-T potrebbe essere potenzialmente aumentata dalla somministrazione di altri agenti farmaceutici. Ad esempio, ibrutinib – come già descritto – si è dimostrato capace di aumentare l’efficacia anti-tumorale delle cellule CAR-T. Inoltre, l’utilizzo di inibitori di PD-1 sembra promettente; l’inibizione del checkpoint immunitario PD-1/PD-L1, mediante l’uso di anticorpi anti-PD-1 o anti-PD-L1, sembra infatti in grado di ripristinare la funzione effettrice delle cellule CAR-T in modelli in vitro, riattivando i linfociti “esausti” (Hill BT et al, 2017). È stato presentato recentemente uno studio su atezolizumab (inibitore anti PD-L1) con axi-cel (ZUMA-6) che ha incluso 12 pazienti con DLBCL. Tale associazione ha mostrato una attività clinica promettente con una ORR del 92% e un tasso di RC del 58% (Jackobson CA et al, 2018). Da notare che nella prima fase dello studio c’è stata una più elevata percentuale di neurotossicità di grado 3 (50%) rispetto a quella riportata nello ZUMA-1.
Jaeger et al. (Jaeger U et al, 2023) hanno condotto lo studio PORTIA in pazienti con DLBCL R/R dopo almeno due linee di trattamento. Il regime terapeutico prevedeva tisa-cel al giorno 1 e pembrolizumab 200 mg ogni 21 giorni per un massimo di sei cicli. Tre coorti hanno iniziato il pembrolizumab rispettivamente ai giorni 15 (n = 4), 8 (n = 4) o –1 (n = 4). Il follow-up mediano dall’infusione di tisa-cel è stato di 230 giorni e 6 pazienti su 12 hanno risposto al trattamento. La coorte D–1 ha registrato l’ORR più elevato (75%), con tre pazienti che hanno ottenuto una CR sostenuta. È rilevante notare come il pembrolizumab non abbia determinato un’espansione secondaria del tisa-cel, indipendentemente dal numero di dosi somministrate.
Al fine di renderle più gestibili e di migliorarne il profilo di tossicità sono attualmente in studio cellule CAR-T con integrato un gene “suicida” (come ad esempio la caspasi-9 inducibile). L’attivazione dell’espressione di tali geni determinerebbe la selettiva apoptosi delle cellule CAR-T. Questi geni possono essere attivati mediante la somministrazione di specifiche molecole in caso di tossicità acuta potenzialmente fatale o per invertire l’aplasia a cellule B prolungata causata da una eventuale persistenza a lungo termine dei linfociti CAR-T (Minigawa K et al, 2016). Studi sono attualmente in corso per valutare la loro efficacia e sicurezza
Altri studi sono in corso per aumentare la funzionalità delle CAR-T. Le cellule CAR-T possono essere progettate per co-esprimere altre molecole, come citochine e altre molecole costimolatorie, in grado di stimolare in maniera autocrina queste CAR-T “corazzate” (armored), ma anche di stimolare altre cellule immunitarie all’interno del microambiente tumorale (come macrofagi, cellule dendritiche, cellule NK e linfociti infiltranti il tumore) stimolandone l’attività e la persistenza (Pegram HJ et al, 2012).
La terapia CAR-NK è emersa come un’alternativa promettente alla terapia con cellule CAR-T, offrendo significativi vantaggi in termini di sicurezza e versatilità (Jørgensen LV et al, 2025). Rispetto alle CAR-T, le CAR-NK presentano diversi potenziali vantaggi clinici e logistici. La loro capacità di mantenere un’attività citotossica indipendente dal CAR, grazie alla varietà di recettori germinali attivatori e inibitori, le rende meno suscettibili ai meccanismi di exhaustion. Inoltre, le CAR-NK mostrano un profilo di sicurezza più favorevole, con una minore incidenza di CRS. Un ulteriore vantaggio è rappresentato dall’assenza di rischio GvHD anche in contesti allogenici, aprendo la strada a terapie “off-the-shelf” standardizzate, immediatamente disponibili.
I risultati preliminari in vari studi clinici hanno mostrato un’efficacia promettente delle CAR-NK, in particolare nelle neoplasie a cellule B, dove i tassi di risposta sono paragonabili a quelli osservati con le CAR-T, ma, per l’appunto, con una minore incidenza di eventi avversi gravi come la CRS, l’ICANS e la GvHD nelle CAR-T allogeniche (Marin D et al, 2024; Dickinson M et al, 2023; Bachanova V et al, 2021). Un recente trial clinico di fase 1/2, ha valutato l’uso di CAR-NK anti-CD19 in pazienti con neoplasie B R/R (Marin D et al, 2024). Le cellule NK, ottenute da sangue cordonale di donatori differenti per ciascun paziente, erano ingegnerizzate per esprimere un CAR anti-CD19, secernere IL-15 e includere un interruttore di sicurezza iCasp9. In totale sono stati trattati 22 pazienti. Il trattamento è risultato ben tollerato: nessuna tossicità limitante, assenza di GvHD e ICANS, e un solo caso di CRS di grado 1. L’efficacia è risultata promettente, con OS a 1 anno del 68%, PFS del 32% e un tasso di risposta globale (ORR) del 48,6% sia a 30 che a 100 giorni; il 37,8% dei pazienti ha ottenuto una remissione completa a 1 anno.
Un recente studio ha valutato l’ingegnerizzazione delle cellule NK-T, sottotipo linfocitario in grado di determinare risposte citotossiche più elevate dei linfociti T convenzionale senza rischio di esacerbare GVHD (Reh H et al, 2025). In questo studio CAR-iNKT bispecifiche dirette contro il CD19 e il CD133 sono state valutate in modelli in vitro e in vivo di LAL KMT2A riarrangiata, mostrando un’attività anti-leucemica potente, maggiore delle controparti monospecifiche, ed efficaci anche nei casi con una ridotta espressione dell’antigene target (Ren H et al, 2024).
Disordini mielodisplastici e neoplasie mieloidi secondarie, inclusa la LAM, colpiscono circa il 2–10% dei pazienti entro 5 anni dal trattamento con cellule CAR-T (Levine BL et al, 2024). La chemioterapia pregressa, così come quella somministrata immediatamente prima dell’infusione di CAR-T, aumenta ulteriormente il rischio di sviluppare mielodisplasia e LAM (Gurney M et al, 2024). In riconoscimento di tali associazioni, nel dicembre 2023 la FDA ha approvato l’aggiornamento del box warning nel foglietto illustrativo del ciltacabtagene autoleucel (cita-cel o Carvykti), specificando che sono stati segnalati casi di neoplasie ematologiche secondarie, tra cui sindrome mielodisplastica e LAM, in pazienti trattati con questo prodotto CAR-T (https://investors.legendbiotech.com/static-files/e40632fa-bb0c-4a3e-ac55-0ca85b212d76; Verdun N et al, 2024). Il potenziale rischio che la terapia con CAR-T possa favorire anche lo sviluppo di neoplasie a cellule T è al momento sconosciuto e oggetto di indagine. Tuttavia, migliaia di pazienti hanno ricevuto terapie CAR-T per neoplasie ematologiche potenzialmente fatali, e tali tossicità restano rare, pertanto il rapporto rischio-beneficio continua a essere favorevole.
Andando oltre i tumori ematologici, i tumori solidi rappresentano una nuova sfida per le cellule CAR-T. Problemi chiave nei tumori solidi sono l’eterogeneità intrinseca delle cellule tumorali che non permette sempre l’identificazione di antigeni target ottimali, la densità di espressione di tali antigeni e la difficile penetrazione delle cellule nel tumore, con conseguente limitazione del potenziale terapeutico delle cellule CAR-T. L’uso di costrutti CAR che riconoscono più antigeni contemporaneamente e la somministrazione locale intra-tumorale sono state utilizzate per superare tali ostacoli. Attualmente sono in corso diversi studi in vari tipi di tumore solido, in particolare nel neuroblastoma, glioblastoma, mesotelioma e tumore ovarico.
Post associati
Sei già iscritto a Ematologia in Progress? |
|
Attenzione: Ematologia in Progress è strettamente riservato a un pubblico di addetti ai lavori: Medici, Specialisti, Specializzandi, Biologi, Studenti di Medicina. Proseguendo nella navigazione auto-certifichi di appartenere a una delle suddette categorie. |
