Dirigente medico, U.O.S. CMET, U.O.C. Ematologia, Ospedale San Bortolo, Vicenza
Dal 20 al 22 ottobre 2025 si è svolto a Milano l’annuale congresso della Società Italiana di Ematologia (SIE) che, come di consueto, ha dedicato una parte dei lavori anche all’aggiornamento scientifico sul tema della trombocitopenia immune (ITP), con studi di natura nazionale ed internazionale.
Nella sessione delle comunicazioni orali selezionate la dott.ssa Elisa Lucchini (Abs B10) ha presentato i dati dello studio internazionale LUNA3, trial clinico randomizzato di fase III che ha confrontato rilzabrutinib versus placebo in pazienti con ITP recidivata e refrattaria. Questo studio ha portato alla recente registrazione del farmaco negli Stati Uniti (agosto 2025) per i pazienti con ITP in fase persistente/cronica che non hanno ottenuto una adeguata risposta a precedenti trattamenti.
Rilzabrutinib è un inibitore selettivo di BTK, tirosinchinasi fondamentale per la proliferazione del comparto linfoide B ma anche a livello macrofagico per la fagocitosi mediata dal recettore Fc. Rilzabrutinib agisce inoltre su componenti fondamentali dell’inflammosoma come NLRP3, che favoriscono il mantenimento e l’amplificazione dei meccanismi autoimmunitari alla base dell’ITP. Il suo legame covalente ma reversibile con BTK ne limita gli effetti off target caratteristici di questa classe di farmaci, in particolare l’inibizione dell’attivazione piastrinica ed il conseguente rischio emorragico.
Il disegno dello studio prevedeva l’arruolamento di pazienti con ITP primaria in fase persistente o cronica, già trattati almeno con corticosteroidi +/- immunoglobuline che venivano successivamente randomizzati (ratio 2:1) a ricevere in doppio cieco rilzabrutinib o placebo per un periodo di 24 settimane. Al termine di questa fase di studio i pazienti potevano passare ad una successiva fase di estensione a lungo termine in aperto. Era possibile anche una valutazione precoce dopo 13 settimane di trattamento ed un successivo passaggio a trattamento in aperto con rilzabrutinib nei pazienti giudicati come non responsivi.
LUNA3 ha arruolato 133 pazienti nel braccio rilzabrutinib e 69 nel braccio placebo, che risultavano presentare un profilo di malattia particolarmente impegnativo come una mediana di durata di malattia rispettivamente di 8 e 6 anni, una mediana di precedenti linee di terapia pari a 4 per il braccio sperimentale e 5 per quello placebo ed una percentuale di precedente splenectomia pari a circa il 30%.
I risultati dello studio hanno mostrato un tasso di risposta piastrinica a 13 settimane del 64% per il braccio rilzabrutinib e del 32% per il braccio placebo mentre per quanto riguarda la risposta duratura valutata al termine delle 24 settimane di studio essa era rispettivamente del 23% e dello 0%, dato statisticamente significativo. Il tempo mediano di risposta sulla conta piastrinica è stato di 15 giorni con un successivo mantenimento della risposta ottenuta. L’analisi del pattern di risposta per sottogruppi di pazienti ha inoltre dimostrato un costante vantaggio di rilzabrutinib rispetto al placebo.
Il farmaco ha dimostrato di migliorare in maniera significativa anche i determinanti della qualità di vita ed in particolare la fatigue, sintomo che spesso rappresenta una pesante problematica per i pazienti con ITP cronica e refrattaria. Tale miglioramento si è registrato anche in pazienti che non avevano ottenuto una adeguata risposta sulla conta piastrinica.
Dal punto di visita della sicurezza, lo studio ha mostrato un profilo per rilzabrutinib favorevole con eventi nella maggior parte dei casi di grado minore (1-2), principalmente di tipo gastroenterico (nausea, diarrea, dolore addominale) e di cefalea. È stato registrato un solo evento trombotico.
Nella sessione delle comunicazioni orali a tema “anemie, emostasi, trombosi, piastrinopenie e piastrinopatie” sono stati presentati due lavori dedicati all’ITP, il primo una raccolta real life sull’utilizzo di avatrombopag mentre il secondo rappresenta una analisi condotta all’interno del Registro italiano delle ITP dell’adulto focalizzata sugli anticorpi antifosfolipidi.
La dott.ssa Vanessa Innao (Abs C006) ha presentato i dati dello studio AVA-01-CE, esperienza italiana multicentrica osservazione (coinvolgente principalmente centri ematologici del centro e sud Italia) sull’utilizzo nella pratica clinica di avatrombopag, ultimo arrivato della classe degli agonisti del recettore della trombopoietina (TPO-RA).
Da luglio 2021 a dicembre 2024 sono stati arruolati 240 pazienti con una età mediana di circa 60 anni, una prevalenza del sesso femminile (64%), un intervallo mediano dalla diagnosi di ITP di 3,9 anni, una mediana di due precedenti linee di trattamento ed una precedente esposizione ai TPO-RA nel 56% dei casi. L’8% dei pazienti risultava inoltre splenectomizzato. I risultati dello studio hanno mostrato un tasso complessivo di risposta (ORR) dell’87,5% con una mediana di 14 giorni per raggiungere una conta piastrinica di almeno 50×109/L, ed una risposta duratura nel lungo termine di circa il 66%. La dose mediana di farmaco iniziale è stata di 140 mg/settimana. Il 9% dei pazienti è risultato refrattario ad avatrombopag, mentre circa il 3% dei pazienti ha raggiunto una Sustained Remission Off-Treatment (remissione sostenuta senza trattamento, SROT). Nell’analisi univariata sui possibili determinati di risposta ad avatrombopag è emerso che l’utilizzo in fase precoce di malattia, la non precedente esposizione a TPO-RA ed una conta piastrinica non inferiore alle 15×109/L sono correlate ad una maggior probabilità di risposta al farmaco. Dal punto di visita della sicurezza, si sono verificati 11 eventi trombotici (5 arteriosi e 6 venosi, pari al 4,6% di incidenza) mentre gli eventi emorragici sono stati del 7,9%, in maggior parte minori. Fluttuazioni della conta piastrinica si sono registrate nel 3,3% dei soggetti.
In questa esperienza di real life avatrombopag si è dimostrato efficace e sicuro anche in pazienti già pretrattati con altri TPO-RA, con tassi di eventi avversi, in particolare trombotici, in linea con quanto già riportato in letteratura per gli altri TPO-RA (eltrombopag e romiplostim).
La dott.ssa Bianca Clerici (Abs C010) ha presentato i dati della sotto-analisi condotta sul Registro ITP italiano (studio GIMEMA ITP0918) avente come focus la descrizione delle caratteristiche cliniche distintive della piastrinopenia immune primaria con necessità di trattamento associata a positività degli anticorpi antifosfolipidi (APL).
La tematica del riscontro degli anticorpi antifosfolipidi in pazienti affetti da ITP è di forte attualità e interesse alla luce dei dati di letteratura non univoci in termini di prevalenza, rilevanza clinica e impatto sulla storia naturale dell’ITP e in particolare considerato l’attuale panorama terapeutico che vede alcune classi di farmaci (come i TPO-RA) mostrare un possibile aumento del rischio trombotico, mentre ciò non avviene con altre molecolare (ad es. rituximab, inibitori di SYK, inibitori di BTK).
L’obiettivo primario dello studio era valutare se la presenza di anticorpi antifosfolipidi si correlasse con una maggior necessità di terapie per l’ITP oltre la prima linea. Come eventi secondari sono stati valutati gli eventi ostetrici e gli eventi trombotici occorsi in questi pazienti.
Su una popolazione studiata di 472 pazienti si è riscontrata la positività per APL (singola, doppia o tripla) in 137 soggetti pari al 29% della popolazione. Nei 137 pazienti positivi si è registrata una singola positività per LAC, anticardiolipina e antiB2GP1 rispettivamente nel 39%, 27% e 4% dei casi mentre la doppia e la tripla positività è stata identificata nel 15%, in entrambi i casi. La positività per LAC è stato l’evento più frequente seguito dalla positività per ACA e per B2GP1.
Confrontando la coorte di pazienti positivi per APL (137 pazienti) con quelli negativi (335) non sono state riscontrate differenze in termini di caratteristiche demografiche (sesso, età alla baseline, ITP cronica, comorbidità e fattori di rischio cardiovascolari).
Per quanto riguarda l’obiettivo primario dello studio, la positività degli APL non si è associata a caratteristiche cliniche distintive, né a un maggior tasso di cronicizzazione né ad aumentate richieste di trattamenti finalizzati all’incremento della conta piastrinica. In particolare, il ricorso a terapia di seconda linea (obiettivo primario dello studio) è risultato comparabile tra i due gruppi (APL-positivi e APL-negativi).
Tra i pazienti inclusi nello studio, non si è evidenziato inoltre un aumento significativo della frequenza di eventi trombotici e di complicanze ostetriche nei soggetti APL-positivi. Tale dato va preso con cautela dato che la numerosità dello studio non garantiva una potenza statistica adeguata ad una analisi di comparazione per quanto riguarda gli eventi trombotici. Sono in corso ulteriori analisi per correlare gli eventi trombotici occorsi con la terapia in atto per l’ITP e con il livello e tipologia di positività degli APL.
Nella sezione dei poster discussi da segnalare un secondo studio italiano osservazionale sull’utilizzo di avatrombopag nella real life, condotto dal dott. Bruno Fattizzo e il dott. Andrea Patriarca (Abs DP057), che va a completare i dati dell’altro studio italiano citato in precedenza sempre sull’utilizzo di questo farmaco.
In questa prima analisi sono stati raccolti i dati da 7 centri su 97 pazienti (59% donne e 41% maschi) con una età mediana di 47 anni alla diagnosi di ITP e di 57 anni all’inizio di avatrombopag.
I pazienti avevano ricevuto una mediana di 3 linee di trattamento precedenti ed il 51% era già stato esposto in precedenza ad un TPO-RA. 16 pazienti avevano ricevuto avatrombopag in seconda linea, 14 come terza linea ed i restanti pazienti in linee successive.
Con un follow-up mediano di 61.8 settimane, l’ORR dopo una settimana di trattamento è stato del 75%, andando ad aumentare con il progredire del trattamento, essendo infatti del 76% a un mese, del 84% a 6 mesi e del 89% a un anno. Da segnalare che i pazienti trattati con AVA in seconda linea hanno avuto una percentuale di risposta globale del 100%.
Dal punto di vista della sicurezza sono stati registrati 5 casi di trombosi e 4 episodi di piastrinosi estrema. All’ultimo follow-up, 26 pazienti (26%) avevano sospeso il trattamento per varie cause: 8 per piastrinosi, 6 per mancata risposta, 2 per trombosi e 2 per SROT.
Anche questi dati, seppur preliminari, confermano l’efficacia di avamtrombopag sia in paziente pre-trattati con TPO-RA che in pazienti naïve, ponendo comunque l’attenzione sul possibile rischio trombotico, evento avverso condiviso della classe dei TPO-RA.
SIE 2025 Abstract book. Available from: https://www.sie2025.com/
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