Aggiornamenti nella diagnostica morfologica delle Sindromi Mielodisplastiche

Negli ultimi due anni l’International Working Group on Morphology of MDS (IWGM-MDS) ha pubblicato due lavori con l’intento di rifinire i criteri morfologici di displasia di linea utilizzati nella classificazione WHO 2008 delle Neoplasie Ematologiche e confermati nella nuova revisione WHO 2016.

Obiettivo del primo studio (Goasguen JE et al, 2014) è stato quello di stabilire criteri standardizzati e riproducibili per la definizione della displasia granulocitica. Come metodo, 98 cellule da immagini digitali presi da vetrini di agoaspirato midollare di sei pazienti con mielodisplasia (MDS) o leucemia acuta mieloide (LAM) primitiva (tre AREB-1, due AREB-2 and una LAM con maturazione), colorati con colorazione Romanowsky standardizzata, sono stati inviati ai componenti dell’IWCM-MDS.  Le immagini relative ai neutrofili sono state prese per ciascun caso, in maniera consecutiva e non selettiva. Oltre alle caratteristiche di displasia riportate nella classificazione WHO, è stato chiesto di valutare anche alterazioni non incluse nello schema WHO, come la presenza di appendici nucleari (classificate in quattro tipi – a goccia, a piramide, filiforme o a racchetta- secondo il classico schema di Kosonow), la tipologia di addensamento della cromatina nucleare, la presenza di macropoliciti (neutrofili di dimensioni citoplasmatiche e nucleari almeno doppie rispetto a un neutrofilo normale) e di quantizzare il contenuto in granuli, secondo un punteggio predefinito. Sei specifiche caratteristiche morfologiche sono state infine valutate: ipogranularità, pseudo-Pelger, altre alterazioni della forma del nucleo, addensamento anomalo della cromatina, macropoliciti e appendici nucleari. Successivamente, ulteriori  711 cellule sono state valutate, 366 da pazienti sani e 345 da pazienti con MDS. Tutti i partecipanti hanno valutato indipendentemente le cellule, lavorando a cieco, in assenza di qualsivoglia informazione, incluso il gender.

I risultati sono stati sottoposti ad analisi statistica usando i test chi quadrato e Kappa di Cohen, per valutare possibili associazioni tra differenti aspetti morfologici in termini di accuratezza e affidabilità. La concordanza è stata pre-fissata al livello di almeno 4 su 6 partecipanti e il test di Somers è stato applicato per la significatività rispetto ai controlli. Nell’articolo sono anche riportate in dettaglio le tabelle di analisi dei risultati.

Le conclusioni sono le seguenti:

• per la definizione di ipogranularità è necessaria la riduzione di almeno 2/ 3 del contenuto in granuli;
• nello stesso paziente l’alterazione nucleare Pelger-Huët può essere associata ad altre alterazioni della segmentazione nucleare e alla presenza di macropoliciti;
• la presenza di addensamento anomalo della cromatina nucleare si associa con elevata frequenza alle alterazioni della segmentazione nucleare sia pseudo-Pelger-Huët che ipersegmentazione;
• la presenza di estroflessioni nucleari in numero di 4 o più deve essere considerata come un aspetto di displasia.

Tutti questi aspetti morfologici, che si sono dimostrati accurati, precisi e riproducibili, devono pertanto essere valutati per la definizione di displasia granulocitica clonale.

Il secondo studio è stato dedicato alla valutazione dei megacariociti (Goasguen JE et al, 2016). La valutazione della morfologia dei megacariociti può essere difficile, ma rimane essenziale per la diagnosi delle MDS e di altre neoplasie ematologiche. Può essere difficile identificare chiaramente la grande varietà degli aspetti morfologici dei megacariociti normali o reattivi dagli aspetti di displasia. Ad esempio un micromegacariocita immaturo può essere confuso con un precursore di linea o con un megacarioblasto, oppure un megacariocita con ancora pochi lobi può essere classificato come non-lobulato o ipolobulato. Inoltre la valutazione minima di 30 megacariociti può essere quantitativamente insufficiente e aumentare il rischio di errore nella diagnosi di displasia di linea. Fondamentale rimane, per l’identificazione degli aspetti di displasia dei megacariociti, il riscontro di uno o più dei tre aspetti morfologici di chiaramente elencati nella classificazione WHO a partire dall’edizione 2008: micromegacariocita, megacariocita con nucleo ipo o non-lobulato, megacariocita multinucleato, con due o più nuclei separati.

Obiettivo di questo lavoro è stato quello di valutare la riproducibilità nella identificazione di specifici aspetti di displasia da parte di un gruppo di esperti morfologi, su immagini di pazienti affetti da MDS e non, utilizzando un esercizio di controllo di qualità.

Da un punto di vista metodologico, come prima parte del lavoro è stata identificata una lista di 13 tipi di megacariociti e per ognuno di essi è stata fornita una dettagliata descrizione morfologica.

Le tipologie identificate e descritte sono state sottoposte per il consenso morfologico ai componenti dell’IWCM-MDS ed hanno rappresentato il materiare di riferimento per tutta la durata del lavoro.Esse sono le seguenti:

1. megacarioblasto
2. megacariocita immaturo
3. megacariocita normale maturo
4. megacariocita normale tardivo/nucleo nudo
5. megacariocita con nucleo non lobulato, ma di dimensioni normali
6. megacariocita di piccolo dimensioni, con nucleo non lobulato o ipolobulato
8. micromegacariocita, mononucleato o binucleato
a. immaturo
b. maturo
9. megacariocita multinucleato, con due o più nuclei separati
10. megacariocita di grandi dimensioni con nucleo iperlobulato
11. megacariocita con anomalie del citoplasma
a. vacuolizzazioni
b. agranularità o ipogranularità
c. basofilia persistente (asincronismo nucleo-citoplasmatico)
12. megacariocita danneggiato
a. non valutabile
b. valutabile (e pertanto assegnabile a una categoria)
13. cellula di linea non megacariocitica.

Nella fase successiva 387 cellule fotografate da strisci di aspirati midollari di 14 casi sono state valutate indipendentemente dai sette esperti morfologi che hanno assegnato ogni megacariocita  ad una delle 13 classi aggiungendo inoltre una delle seguenti definizioni: displastico/non-displastico/verosimilmente displastico.

Le diagnosi dei 14 casi erano: 5 pazienti con MDS, 1 con LMC, 1 con LMC in crisi blastica, 1 con TAM, 3 con ITP, 2 con LAL in RC in assenza di trattamento e 1 soggetto sano.

Tutti dati raccolti, circa 2700, sono stati centralizzati e sottoposti ad analisi statistica.

Il primo risultato ottenuto dimostra che il 94,7% delle cellule è stato assegnato ad una specifica categoria con un consenso di circa il 70%. In tutti i pazienti affetti da MDS è risultata una concordanza del 100% nella identificazione di displasia di linea.

La variabilità della morfologia dei megacariociti in soggetti sani e/o non affetti da MDS induce ad una sovrastima nella definizione di displasia di linea. In letteratura c’è evidenza che in soggetti sani sia possibile il riscontro di uno o due megacariociti displastici.

Gli autori concludono con alcune raccomandazioni per evitare il rischio di sovrastima della diagnosi di displasia della serie megacariocitica:

• su una quota di almeno 30 megacariociti, soltanto quelli con morfologia univocamente displastica devono essere inclusi nel conteggio del 10% di elementi con displasia;
• la variabilità del 10% come limiti di confidenza nel conteggio ottenuto di megacariociti displastici su 30 elementi, suggerisce di aumentare la quota del conteggio dei megacariociti;
• la definizione di displasia megacariocitica su un conteggio inferiore a 30 elementi è possibile solo in presenza di una quota di megacariociti >10% (cioè >3#) con aspetti univoci di displasia;
• come pre-requisito è importante avere come riferimento le immagini relative ai 12 sottotipi di megacariociti riportati nel lavoro.

Fonte:

Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ, Brunning RD, Vallespí MT, Tomonaga M, Zini G, Renault A; International Working Group on Morphology of MDS IWGM-MDS. Proposal for refining the definition of dysgranulopoiesis in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes. Leuk Res. 2014;38:447-53.

Goasguen JE, Bennett JM, Bain BJ, Brunning RD, Vallespí MT, Tomonaga M, Zini G, Renault A; International Working Group on Morphology of MDS IWGM-MDS. Quality control initiative on the evaluation of the dysmegakaryopoiesis in myeloid neoplasms: Difficulties in the assessment of dysplasia. Leuk Res. 2016 Jun;45:75-81.